Behandling av hypertrofiska ärr

Trots att hypertrofiska ärr, såväl som keloidärr, vanligtvis betraktas som patologiska, har de fler gemensamma drag med normala, fysiologiska ärr än med keloidärr. Frågan om differentialdiagnostik av keloida och hypertrofiska ärr i detta avseende verkar mycket relevant. Detta förklaras av det faktum att terapeutiska åtgärder som är acceptabla och möjliga för hypertrofiska ärr är oacceptabla för keloidärr. Därför är det viktigt att ställa en korrekt diagnos för att uppnå en terapeutisk effekt.

1. Kryodestruktion.

Det är en av de tidiga teknikerna för att arbeta med hypertrofiska ärr. Flytande kväve föredrogs framför kolsyrasnö som kylmedel för att bearbeta ärr. För detta ändamål användes antingen bomullsapplikatorer eller anordningar av översvämningstyp med munstycken med olika diametrar. Verkningsmekanismen för kryodestruktion är förknippad med kristallisationen av intracellulärt och extracellulärt vatten. Iskristaller skadar cellen inifrån, vilket resulterar i apoptos och celldöd, förstörelse och trombos av kapillärer, små kärl, vilket leder till uppkomsten av ischemi och nekros. Kliniskt uppstår erytem omedelbart efter ingreppet, i stället för vilket en blåsa med seröst blodinnehåll uppträder inom kort tid. Vid upprepad släckning med en 5% KMnO4- _lösning kan blåsan utebli, och då bör det rekommenderas att den resulterande skorpan efter kryodestruktion smörjs in 3-4 gånger om dagen med en lösning av kaliumpermanganat. Vid blåsa bör skyddet skäras av och den resulterande sårytan behandlas med moderna sårförband. Med tanke på att andra, modernare tekniker för närvarande finns, är denna metod något föråldrad. Dessutom är den mycket traumatisk och smärtsam för patienten. Den inflammatoriska processen efter kryodestruktion varar minst 3 veckor, sårskorpan varar lika länge. Som ett resultat ackumuleras nedbrytningsprodukter och fria radikaler i såret, hypoxi uppstår, det vill säga det finns faktorer som framkallar hypertrofisk tillväxt av ärrvävnad. Om patienten också har predisponerande faktorer för hypertrofiska ärr, kommer sannolikheten för återväxt av ett liknande ärr att vara ganska hög. Ändå har denna teknik rätt att existera och ger goda resultat i cirka 60-70% av fallen.

2. Elektrofores.

Elektrofores med lidas är indicerat i de tidiga stadierna av hypertrofisk ärrbildning. Under denna period syntetiserar fibroblaster aktivt hyaluronsyra. För att minska ärrets volym är det därför nödvändigt att verka på det med ett specifikt enzym - hyaluronidas (lidas).

En lösning av lidas ordineras minst 2 kurer med 10 sessioner dagligen eller varannan dag med 1-2 veckors uppehåll. Det frystorkade preparatet (64 U) späds ut i en fysiologisk lösning och administreras från den positiva polen. I senare stadier av ärrets existens indikeras elektrofores med kollagenas - 2-3 kurer med 10 sessioner dagligen eller varannan dag. Det kan kombineras med elektrofores av prednisolon eller dexametason, även 10 sessioner dagligen eller varannan dag. Kortikosteroider minskar fibroblasternas syntetiska och proliferativa aktivitet; blockerar enzymer involverade i kollagensyntes; minskar kärlväggens permeabilitet, vilket leder till att ärrtillväxten upphör. Istället för kortikosteroider kan gammainterferon, som är en hämmare av celldelning, administreras.

3. Fonofores.

Kortikosteroider, till exempel 1% hydrokortisonsalva, administreras också framgångsrikt med fonofores. En kur på 10–15 sessioner dagligen eller varannan dag. Contractubex gel kan administreras med ultraljud, vars administrering bör alterneras med hydrokortisonsalva, under en kur på 10–15 sessioner. Enkel smörjning med Contractubex har praktiskt taget ingen effekt.

4. Laserfores, laserterapi.

Laserfores kan vara ett alternativ till elektrofores av läkemedel. Förfarandena är absolut tillräckliga vad gäller effektivitet. Laserterapi används för selektiv fotokoagulation av dilaterade kärl på ärrytan.

5. Mikroströmsterapi.

Trots att det finns författare som föreslår att alla ärr behandlas med mikroströmmar, är denna procedur kontraindicerad för hypertrofiska ärr, eftersom den kan orsaka aktivering av ärrtillväxt. Men det är möjligt att administrera läkemedel enligt lämpligt program, om jontofores och elektrofores inte är tillgängliga.

6. Magnetisk termisk terapi.

Kontraindicerat på grund av risk för ärrstimulering.

7. Mesoterapi.

Mesoterapi indikeras med enzymer och kortikosteroider (hydrokortison, dexametason). Långtidsbehandling med kortikosteroider (kenolog-40, kenocort, diprospan) kan också administreras mesoterapeutiskt, men spädas med koksaltlösning 2-3 gånger för att undvika överdosering och vävnadsatrofi. Kenolog-40 och diprospan är svårlösliga i vatten och är en suspension, så före användning måste de skakas mycket noggrant tills en enhetlig suspension uppnås. Men även kraftig skakning utesluter inte möjligheten till bildandet av små retentionscystor med vita inneslutningar (olösta partiklar av läkemedlet) vid injektionsstället. Av de listade långtidsbehandlingsbara kortikosteroidläkemedlen föredrar vi diprospan på grund av att det är en tunnare suspension och praktiskt taget inte lämnar kvar retentionscystor.

Av de enzymer som används används lidas- och kollagenaspreparat. Proceduren utförs genom att injicera ärrets yta till ett djup av 3-4 mm.

Dessutom kan goda resultat erhållas genom att arbeta med homeopatiska preparat - Traumeel, Grafiter, Ovarium compositum, Lymphomyosot.

8. Skal.

Peeling är inte indicerat för hypertrofiska ärr, eftersom djupa peelingar, som utförs med höga koncentrationer av TCA eller fenol, måste användas för att ta bort (+) vävnad. Det är nästan omöjligt att använda peelingmedel utan att vidröra den intakta huden. Dessutom har sådana läkemedel en toxisk effekt på vävnaderna, vilket orsakar uppkomsten av ett stort antal fria radikaler, vilket skapar förutsättningar för långvarig inflammation och återfall av det hypertrofiska ärret på sårytan.

9. Mikrovågsterapi.

Mikrovågsbehandling används inte som en oberoende metod vid behandling av hypertrofiska ärr. Kombinationen av denna metod med efterföljande kryodestruktion ger positiva resultat med korrekt hantering av sårytorna som bildats efter kryodestruktion. Man tror att mikrovågsbehandling hjälper till att överföra det bundna vattnet i ärret till ett fritt tillstånd, i vilket det är lättare att avlägsna genom kryodestruktion.

10. Vakuummassage.

Alla procedurer som stimulerar ärrbildning kan leda till ökad tillväxt, så vakuummassage är inte indicerat som ett oberoende ingrepp. Om kirurgisk dermabrasion planeras efter vakuummassage eller efter en behandling med dermatoniska apparater, kommer resultatet efter en sådan kombinerad behandling att vara bättre än efter enbart dermabrasion.

11. Närfokuserad röntgenbehandling

Närfokuserad röntgenbehandling används för att behandla hypertrofiska ärr. Röntgenstrålar påverkar fibroblaster och minskar deras syntetiska och proliferativa aktivitet. Deras användning är dock mer motiverad för att förebygga hypertrofisk tillväxt. Det rekommenderas att utföra en enda bestrålning längs postoperativa suturer efter att de har rengjorts fullständigt från skorpor hos patienter med tendens till hypertrofiska ärr.

Spänningen som används är 120-150 kV, strömstyrkan 4 mA, filter 1-3 mm aluminium, avståndet från anoden till den bestrålade ytan 3-5 cm. Per fält ges 300-700 rubel. För en kur upp till 6000 rubel. Den omgivande huden skyddas av blykummiplattor. Användningen av strålbehandling är begränsad på grund av ett tillräckligt antal komplikationer: atrofi av den omgivande huden, telangiektasi, depigmentering, strålningsdermatit, malign transformation av ärrvävnad.

12. Bukki-strålar.

Bucky-strålar är ultramjuka röntgenstrålar. I spektrumet av elektromagnetiska oscillationer upptar de en plats mellan ultravioletta och röntgenstrålar och har en våglängd från 1,44 till 2,19 A. 88 % av Bucky-strålarna absorberas av hudens ytliga lager, 12 % penetrerar det subkutana fettet. Behandlingen utförs med Dermopan-apparaten från Siemens (Tyskland). Spänningen som används är 9 och 23 kV, strömmen från 2,5 till 10 mA. En engångsdos är upp till 800 rubel. Bestrålning utförs en gång i månaden. Verkningsmekanismen är att undertrycka cellernas syntetiska och proliferativa aktivitet. Unga, aktivt delande celler är särskilt känsliga för röntgenstrålar. Vissa av dem genomgår apoptos. Förutom den cytostatiska och cytolytiska effekten har Bucky-strålar en fibrinolytisk effekt, vilket gör dem effektiva för behandling och förebyggande av hypertrofiska ärr. Trots den ytliga effekten av dessa strålar och avsaknaden av en generell effekt på kroppen är dessa procedurer kontraindicerade för barn under 16 år.

13. Tryckbandage, underkläder (klämmor, silikonplattor).

Kan användas på samma sätt som vid behandling av keloidärr (se behandling av keloidärr).

14. Terapeutisk dermabrasion.

Alla typer av terapeutisk dermabrasion kan framgångsrikt användas för att behandla hypertrofiska ärr. Det är viktigt att ta hand om de erosiva ytorna som uppstår. Noggrann behandling av ärr med antiseptiska medel före och efter dermabrasion, användning av återfuktande sårförband som innehåller antiseptika och antibiotika ger snabb epitelisering av den polerade delen av ärret. Antalet sessioner med terapeutisk dermabrasion beror på poleringsdjupet under proceduren, ärrets höjd och kroppens reaktivitet. Vid nästa procedur bör ärrytan vara helt ren från skorpor, fjällning och inflammation. Det är optimalt att utföra proceduren på apparater för mikrokristallin dermabrasion och en vatten-luftström.

15. Kirurgisk dermabrasion.

Dermabrasion med en Schumann-skärare och olika typer av lasrar är indicerat. Det är dock nödvändigt att hantera sårytorna som bildats efter borttagning av (+) vävnad från det hypertrofiska ärret ännu mer noggrant än under terapeutiska dermabrasionssessioner. Att snabbt avlägsna den inflammatoriska reaktionen och epitelisera sårytorna innebär att man får ett bra behandlingsresultat. Annars är ett återfall av det hypertrofiska ärret möjligt. För att påskynda den postoperativa rehabiliteringen är det nödvändigt att genomföra preoperativ förberedelse (se ärrförebyggande).

16. Användning av medicinsk kosmetika.

De optimala behandlingarna för hypertrofiska ärr är:

• mesoterapi med ett kortikosteroidläkemedel med förlängd frisättning (diprospan) utspätt i förhållandet 1:1;
• eller fonofores med hydrokortisonsalva;
• efterföljande, tidigast 2 månader senare, kirurgisk dermabrasion;
• monoterapi med kirurgisk eller terapeutisk dermabrasion;
• hemvård med lokala läkemedel (kelofibras, kontraktubex, lyoton-100).

Obs: En viktig punkt är skötsel av sårytor med hjälp av fuktabsorberande moderna sårförband.