Anatomiska förhållanden och vilken typ av ansiktslyftning som ska utföras

Det grundläggande beslutet om vilken typ av ansiktslyftningskirurgi som ska utföras på en viss patient baseras främst på patientens tillstånd som registrerats under den fysiska undersökningen under konsultationen. Alla patienter behöver inte samma kirurgiska ingrepp för att uppnå ett tillfredsställande resultat. Det finns tre grundläggande typer av ansiktslyftningsprocedurer, baserade på de allmänna kategorierna av kirurgiska ingrepp som krävs för att uppnå ett tillfredsställande resultat. Detta kapitel beskriver procedurer som involverar minimal dissektion, skapar veck eller överlappande suturer av den underliggande SMAS, behandlar platysma eller penetrerar djupare in i ansiktet, inklusive en subperiosteal metod. De flesta beslut fattas baserat på patientens tillstånd och kirurgens syn på vad han eller hon förväntar sig som långsiktiga resultat av operationen.

Den grundläggande idén bakom ansiktslyftning bygger främst på vissa anatomiska förhållanden mellan vävnaderna. Elasticiteten och tillståndet hos den överliggande huden, inklusive graden av solskador och rynkor, är viktiga. Sambandet med det subkutana fettet måste beaktas, inklusive förändringar i position på grund av gravitation, verklig hängning eller onormal ansamling och distribution. Ansiktets, mittansiktets och halsens fasciastruktur är sådan att ansiktsmuskulaturen omsluts av en kontinuerlig fascia som sträcker sig till parotisregionen. Denna fascia, som gränsar till platysma, är SMAS, först beskriven av Mitz och Peyronnie som ett dynamiskt kontraktilt och fibromuskulärt nätverk. Den ännu djupare belägna fascian är det ytliga lagret av den djupa halsfascian, som omsluter och täcker sternocleidomastoideusmuskeln och parotisvävnaderna. Den ligger ovanpå det ytliga lagret av fascian i temporalismuskeln och periosteum i pannbenet. SMAS gränsar till den tendinösa hjälmen i kranialvalvet. På halsen framtill kan platysma-muskeln vara pektinerad och bilda förbindande öglor. Ptos och divergens av platysma-muskelns främre kanter observeras ofta, vilket bildar ränder på halsen. Det är mycket viktigt att det finns ett SMAS-lager, vilket möjliggör kirurgisk ansiktslyftning i ett djupare plan än vad som gjordes vid de första rhytidectomierna. I cefalisk och bakre riktning isolerades, separerades, exciderades och syddes endast huden, vilken på grund av sitt inneboende fenomen med krypande och omvänd kontraktion ofta inte hölls på plats under lång tid. Därför, när ingreppet endast utfördes i detta lager, var effektiviteten av det kirurgiska lyftet kortvarig. Huden, särskilt i ansiktets mellersta och centrala områden, är direkt ansluten till SMAS genom starka fibrösa fibrer i dermis. Ofta åtföljs dessa fibrer av kärl som penetrerar från de djupa kärlsystemen in i den ytliga kutana plexusen. Det är lätt att visa att lyftning och förflyttning av SMAS-lagret med dess integrerade kopplingar till platysma och mellanansiktsmusklerna lyfter och rör huden på samma sätt. Den superoposteriora spänningsvektorn i denna fascia flyttar ansiktsvävnaderna till en position som ger ett mer ungdomligt utseende. Tyngdkraftens effekter på dessa anatomiska strukturer korrigeras direkt genom ansiktslyftningskirurgi.

Det är också viktigt att förstå de anatomiska sambanden mellan ansiktets sensoriska och motoriska nervgrenar, vilka ger hudkänslighet och ansiktsmusklernas funktion. Detta gäller konsekvenserna av kirurgiskt lyft för alla patienter, eftersom förlusten av känslighet och parestesi, som vanligtvis är tillfälliga, kan bli permanenta. Det femte paret kranialnerver ger känslighet för hudytorna i ansiktet, huvudet och halsen. Det faktum att alla typer av kirurgiskt ansiktslyft kräver separation av en viss del av huden i parotis- och retroaurikulära områden gör det nödvändigt att koppla bort innervationen i denna del av ansiktet. Vanligtvis, om huvudgrenen av den stora öronnerven inte skadas, återställs hudkänsligheten på relativt kort tid. Patienten kan märka detta under de första 6-8 veckorna, men ibland kräver fullständig återhämtning 6 månader till ett år. I sällsynta fall kan patienten klaga på en generell minskning av hudkänsligheten jämfört med preoperativ nivå i mer än ett år. Sympatisk och parasympatisk återinnervation av huden sker snabbare under den postoperativa perioden. Även om den vanligaste skadan vid ett ansiktslyft är den stora öronnerven där den skärningspunkten är sternocleidomastoideusmuskeln, leder detta sällan till permanent känselbortfall i örat och parotishuden. Direkt skada på denna mycket stora och framträdande nervgren kan uppstå under processen att separera huden från dess fästen vid sternocleidomastoideusmuskelns ytliga fascia genom att skära in i denna fascia. Om skada upptäcks under operationen är suturering av nerven indicerad; återhämtning av funktion bör förväntas inom 1 till 2 år.

De motoriska grenarna till ansiktsmusklerna är i potentiell riskzonen under kirurgiskt lyft. Ansiktsnervens grenar blir mycket ytliga efter att de sträcker sig bortom parotismasseterfascian. Grenen vid kanten av mandibeln är i riskzonen vid skärningspunkten mellan käkbenets benkant djupt ner till den subkutana muskeln och det ytliga lagret av den djupa fascian på halsen. Tekniker som kräver separation av det djupa lagret involverar underskärning av SMAS i mitten av ansiktet, vilket utgör en risk att skada grenarna till orbicularis-, zygomaticus- och buccinatormusklerna. Dessa muskler är innerverade från sina inre ytor, och även en dissektion i det djupa planet kommer att vara mer ytlig än dem. Direkt visualisering av nerven är ett steg i operationen och kommer att diskuteras senare i detta kapitel.

Under ansiktslyft, med eller utan pannlyft, skadas oftast ansiktsnervens främre gren. Vid zygomatikbågens nivå är den belägen mycket ytligt och går omedelbart djupare än subkutana vävnader, belägen under ett tunt lager av tinningdelen av SMAS, och innerverar sedan frontalismuskelns inre yta. Den största risken för skador på denna gren är när man korsar detta område cirka 1,5-2 cm framför örat, mitt emellan ögonhålans laterala kant och tinninghårbunten. För att förhindra nervskador är det nödvändigt för kirurgen att förstå de anatomiska förhållandena mellan ansiktsskikten och tinningregionen. Det är möjligt att lyfta huden hela vägen till ögats laterala vinkel, huden i parotisregionen som täcker zygomatikbågen, till orbicularismuskeln, och även att dissekera direkt i det subkutana lagret. Dessutom kan kirurgen fritt dissekera under frontalfascian, under tendhjälmen, ytligt mot periostet och ytlig fascia av temporalismuskeln utan att skada ansiktsnervens frontala gren, som är ytlig mot detta avaskulära lager. Vid nivån av zygomatikbågen är det dock nödvändigt att gå under periostet, annars kommer skador på ansiktsnerven att uppstå, som är belägen i samma vävnadsplan som täcker zygomatikbågen. Renervation av frontalmuskeln kan eller behöver inte uppstå om nerven i detta område är skadad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]