Medicinsk expert av artikeln
Nya publikationer
HIV-infektion: identifiering, initial hantering och remittering av patienter med HIV-infektion till behandlingsinrättningar
Senast recenserade: 04.07.2025

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.
Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.
Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.
HIV-infektion är en sjukdom som utvecklas från asymptomatisk infektion till AIDS som en sen manifestation. Sjukdomsprogressionshastigheten varierar. Tiden mellan HIV-infektion och utveckling av AIDS kan variera från några månader till 17 år (i genomsnitt 10 år). De flesta vuxna och ungdomar som är infekterade med HIV förblir asymptomatiska under en avsevärd tidsperiod, men virusreplikation kan detekteras hos asymptomatiska individer och ökar gradvis i takt med att immunförsvaret försvagas. Praktiskt taget alla HIV-infekterade individer kommer så småningom att utveckla AIDS; en studie fann att 87 % av vuxna HIV-infektioner utvecklade AIDS inom 17 år efter infektion. Ytterligare fall av AIDS förväntas hos HIV-infekterade individer som förblir asymptomatiska under längre perioder.
Ökad oro för riskbeteende hos både patienter och vårdgivare har lett till ökade HIV-testningsfrekvenser och tidigare diagnos av HIV-infektion, ofta innan symtom utvecklas. Sådan tidig upptäckt av HIV-infektion är viktig av flera skäl. Behandlingar finns nu tillgängliga som kan bromsa nedbrytningen av immunsystemet. Dessutom löper HIV-infekterade individer, på grund av sitt försvagade immunförsvar, ökad risk för sjukdomar som Pneumocystis carinii-pneumoni, toxoplasmisk encefalit, disseminerad Mycobacterium avium-komplex (MAC), tuberkulos (TB) och bakteriell lunginflammation, tillstånd för vilka det finns förebyggande behandlingar. På grund av dess effekter på immunsystemet påverkar HIV diagnos, testning, behandling och uppföljning av många andra sjukdomar och kan påverka effektiviteten av antimikrobiell behandling för vissa könssjukdomar. Slutligen möjliggör tidig diagnos av HIV snabb rådgivning och hjälper till att förhindra överföring av HIV till andra.
Lämplig behandling av patienter med hiv-infektion bör ta hänsyn till sjukdomens komplexa beteendemässiga, psykosociala och medicinska aspekter. Eftersom könssjukdomskliniker inte behandlar patienter med hiv-infektion rekommenderas det att patienter remitteras till specialiserade vårdinrättningar för hiv-infektioner. Könssjukdomskliniker bör vara medvetna om de tillgängliga alternativen för remiss av patienter från olika befolkningsgrupper. Vid besök på en könssjukdomsklinik bör den hiv-infekterade patienten utbildas om hiv-infektion och de olika behandlingsalternativ som finns tillgängliga.
Med tanke på komplexiteten i vård och behandling av patienter med HIV-infektion ges inte detaljerad information, särskilt om medicinsk vård, i denna guide; denna information kan erhållas från andra källor. Detta avsnitt är främst avsett att ge information om diagnostiska tester för HIV-1 och HIV-2, rådgivning och förberedelse av HIV-infekterade patienter för detaljerna i framtida HIV-behandling. Information om behandling av sexpartners ges också, eftersom detta kan och bör göras på STI-kliniker innan remiss till HIV-kliniker. Avsnittet avslutas med en diskussion om HIV-infektion hos gravida kvinnor, spädbarn och barn.
Diagnostisk testning för HIV-1 och HIV-2
HIV-testning bör erbjudas alla patienter som på grund av sina beteendemässiga egenskaper riskerar att bli smittade, inklusive de som söker diagnos och behandling för sexuellt överförbara infektioner. Rådgivning före och efter testet är en integrerad del av testprocessen och beskrivs i avsnittet om rådgivning till patienter med HIV-infektion.
HIV-infektion diagnostiseras oftast med hjälp av tester för HIV-1-antikroppar. Antikroppstestning börjar med ett känsligt screeningtest som kallas enzymlänkad immunosorbentanalys (ELISA). Ett positivt screeningtest måste bekräftas med ett ytterligare test, såsom Western immunoblot (WB) eller immunofluorescensanalys (IF). Om ett positivt antikroppstest bekräftas med ett ytterligare test är patienten infekterad med HIV och kan infektera andra. HIV-antikroppar kan detekteras hos minst 95 % av patienterna inom 3 månader efter infektion. Även om negativa resultat vanligtvis innebär att personen inte är infekterad, kan antikroppstester inte utesluta infektion om mindre än 6 månader har gått sedan infektionen.
Förekomsten av HIV-2 i USA är extremt låg, och CDC rekommenderar inte rutinmässig HIV-2-testning inom någon vårdinrättning förutom på blodcentraler eller när demografisk eller beteendemässig information om HIV-2-infektion finns tillgänglig. Personer som löper risk för HIV-2-infektion inkluderar de som har rest från länder där HIV-2-infektion är endemisk eller som har sexuella partners med dem som har rest från länder där HIV-2-infektion är endemisk. Endemisk HIV-2-infektion har rapporterats i delar av Västafrika, och ökande prevalens har rapporterats i Angola, Frankrike, Moçambique och Portugal. Dessutom bör HIV-2-testning övervägas när HIV-infektion är kliniskt misstänkt eller misstänkt och HIV-1-antikroppstestning är negativ [12].
Eftersom HIV-antikroppar penetrerar placentabarriären är deras närvaro hos barn under 18 månader inte ett diagnostiskt kriterium för HIV-infektion (se "Särskilda anmärkningar: HIV-infektion hos spädbarn och barn").
Specifika rekommendationer för diagnostisk testning är följande:
- Informerat samtycke måste inhämtas före testning. Vissa stater kräver skriftligt samtycke. (För en diskussion om rådgivning före och efter test, se "Rådgivning till patienter med HIV-infektion".
- Innan HIV-infektion kan fastställas måste positiva HIV-antikroppstester bekräftas med ett mer specifikt bekräftande test (antingen WB eller IF)
- Individer som testar positivt för HIV-antikroppar bör genomgå medicinsk och psykosocial bedömning och registrera sig hos lämpliga tjänster.
Akut retroviral infektionssyndrom
Vårdgivare bör vara uppmärksamma på symtom och tecken på akut retroviralt syndrom (ARS), vilket kännetecknas av feber, sjukdomskänsla, lymfadenopati och utslag. Detta syndrom uppstår ofta under de första veckorna efter HIV-infektion, innan antikroppstestet blir positivt. Misstänkt ARS bör föranleda DNA-testning för HIV. Nya data tyder på att initiering av antiretroviral behandling vid denna tidpunkt kan minska svårighetsgraden av HIV-komplikationer och påverka prognosen. Om testning avslöjar ARS bör vårdgivare antingen råda patienten att initiera antiretroviral behandling eller omedelbart remittera patienten för specialistrådgivning. Den optimala antiretrovirala behandlingen är okänd. Zidovudin har visat sig minska svårighetsgraden av HIV-komplikationer; de flesta experter rekommenderar dock två omvänt transkriptashämmare och en proteashämmare.
Rådgivning av patienter med HIV-infektion
Tjänster som erbjuder psykologiskt och psykosocialt stöd är en integrerad del av vårdinrättningar som betjänar patienter med hiv-infektion och bör finnas tillgängliga på patientens bostadsort eller dit patienten remitteras när de diagnostiseras med hiv-infektion. Patienter upplever vanligtvis känslomässig stress när de först får veta om ett positivt hiv-testresultat och står inför följande viktiga anpassningsproblem:
- att inse möjligheten att förkorta livslängden,
- anpassa sig till förändringar i hur andra människor behandlar dem på grund av den sjukdom de har,
- utveckla en strategi för att upprätthålla fysisk och psykisk hälsa och
- försök att ändra ditt beteende för att förhindra överföring av hiv.
Många patienter behöver också hjälp med reproduktionsproblem, val av vårdgivare och försäkringar samt att undvika diskriminering på jobbet och i familjen.
Avbrytande av HIV-överföring beror helt på förändringar i beteendet hos individer som riskerar att överföra eller få infektionen. Även om vissa studier av viruskulturer tyder på att antiviral behandling minskar virusets virulens, finns det inte tillräckliga kliniska bevis för att avgöra om behandling kan minska överföringen. Infekterade individer, som potentiella smittkällor, bör få maximal uppmärksamhet och stöd för att vidta åtgärder för att avbryta smittkedjan och förhindra smitta av andra. Ett riktat program för beteendeförändring bland HIV-infekterade individer, deras sexpartners eller de som de delar nålar med för att injicera droger är en viktig del av nuvarande AIDS-förebyggande insatser.
Specifika rekommendationer för rådgivning till HIV-infekterade personer presenteras nedan:
- Rådgivning för personer som testar positivt för HIV-antikroppar bör ges av en eller flera vårdgivare som kan diskutera de medicinska, psykologiska och sociala konsekvenserna av HIV-infektion i samhället eller den miljö dit patienten hänvisas.
- Lämpligt socialt och psykologiskt stöd bör ges på patientens bostadsort eller på andra institutioner dit patienten hänvisas för att hjälpa honom eller henne att hantera emotionell stress.
- Personer som fortfarande riskerar att smittas av hiv bör få hjälp med att ändra eller sluta med beteenden som kan smitta andra.
Vårdplanering och fortsättning av psykosociala tjänster
Leveransen av primärvård för HIV varierar beroende på lokala resurser och behov. Primärvårdsleverantörer och samhällsbaserade vårdgivare måste säkerställa att de har tillräckliga resurser för att ta hand om varje patient och bör undvika fragmentering av vården så mycket som möjligt. Även om det är önskvärt att HIV-infekterade individer får vård på en enda vårdcentral, kräver det begränsade antalet sådana vårdcentraler ofta samordning av samhälls-, kliniska och andra hälsovårdstjänster som finns på olika platser. Vårdgivaren bör göra allt för att undvika fragmentering av vården och långa fördröjningar mellan diagnosen av HIV-infektion och medicinska och psykosociala tjänster.
Om en nydiagnostiserad HIV-infektion uppstår betyder det inte att den nyligen förvärvats. En patient som nyligen diagnostiserats med HIV-infektion kan befinna sig i vilket stadium av sjukdomen som helst. Därför bör vårdgivaren vara uppmärksam på symtom eller tecken som indikerar progression av HIV-infektion, såsom feber, viktminskning, diarré, hosta, andnöd och munsår. Förekomsten av något av dessa symtom bör leda till omedelbar remiss till en vårdinrättning där patienten kan få vård. Vårdgivaren bör också vara uppmärksam på eventuella tecken på allvarlig psykisk stress och vid behov hänvisa patienten till lämpliga tjänster.
Personal vid kliniker för sexuellt överförbara sjukdomar bör ge HIV-infekterade klienter råd om behandling som kan sättas in vid behov [11]. I icke-akuta situationer inkluderar den initiala behandlingen av HIV-positiva patienter vanligtvis följande komponenter:
- En detaljerad sjukdomshistoria, inklusive sexuell historik inklusive eventuell våldtäkt, historia av sexuellt överförbara infektioner och specifika symtom eller diagnoser som tyder på hiv.
- Fysisk undersökning; hos kvinnor bör denna undersökning inkludera en bäckenundersökning.
- För kvinnor - testning för N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Papanicolaou-test (Pap-smear) och undersökning av våta mängder vaginala sekret.
- Fullständig blodstatus, inklusive trombocytantal.
- Testning av antikroppar mot Toxoplasma, bestämning av markörer för hepatit B-virus, serologisk testning för syfilis.
- Analys av CD4+ T-lymfocyter och bestämning av HIV-RNA i plasma (dvs. mängden HIV).
- Tuberkulintest (med PPD) med Mantoux-metoden. Detta test bör utvärderas efter 48–72 timmar; hos HIV-infekterade individer anses testet positivt när papulstorleken är 5 mm. Värdet av anergitestet är kontroversiellt.
- Röntgen av lungan.
- En grundlig psykosocial bedömning, inklusive identifiering av beteendefaktorer som indikerar risk för HIV-överföring och förklaring av behovet av att inhämta information om alla partners som behöver underrättas om eventuell HIV-infektion.
Vid efterföljande besök, när laboratorie- och hudtestresultat är tillgängliga, kan antiretroviral behandling erbjudas, såväl som specifika behandlingar för att minska förekomsten av opportunistiska infektioner såsom pneumocystis-pneumoni, toxoplasmosencefalit, disseminerad MAC-infektion och tuberkulos. Hepatit B-vaccination bör erbjudas patienter som är negativa för hepatit B, influensavaccination bör erbjudas årligen och pneumokockvaccination bör ges. För mer information om immunisering av HIV-infekterade patienter, se ACIP-riktlinjerna, Användning av vacciner och immunglobuliner hos immunkomprometterade personer [20].
Specifika rekommendationer för planering av medicinsk vård och för att ge psykosocialt stöd listas nedan:
- HIV-infekterade personer bör hänvisas för lämplig övervakning till specialiserade institutioner som tillhandahåller vård för HIV-infektion.
- Vårdpersonal bör vara uppmärksamma på psykosociala tillstånd som kräver omedelbar uppmärksamhet.
- Patienterna bör informeras om detaljerna i uppföljningsvården.
Hantering av partners som använder sexuella och intravenösa droger
Vid identifiering av partners till HIV-infekterade individer inkluderar termen "partner" inte bara sexpartners utan även drogmissbrukare som delar sprutor och annan injektionsutrustning. Motivet för partneranmälan är att tidig diagnos och behandling av HIV-infektion kan minska förekomsten av HIV-infektion och främja förändringar i riskbeteende. Anmälan av partners om HIV-infektion bör ske konfidentiellt och är beroende av den HIV-infekterade patientens frivilliga samarbete.
Två kompletterande taktiker kan användas för att meddela sexpartners: patientmeddelande och vårdgivaremeddelande. Vid patientmeddelande informerar patienten direkt sina partners om att de riskerar att bli hiv-smittade. Vid vårdgivaremeddelande identifierar utbildad personal partners baserat på namn, beskrivningar och adresser som patienten uppger. Vid partnermeddelande förblir patienten helt anonym; patientens identitet avslöjas inte för sexpartners eller för någon som patienten delar nålar med för att injicera droger. I många stater tillhandahåller hälsovårdsmyndigheter hjälp genom att tillhandahålla personal för partnermeddelanden.
Resultat från en randomiserad studie bekräftade att partnermeddelanden till vårdgivare var mer effektiva än partnermeddelanden till patienten. I denna studie var partnermeddelanden till vårdgivare 50 % effektiva jämfört med 7 % effektiva för patienter. Det finns dock få bevis för att partnermeddelanden resulterade i beteendeförändringar, och många patienter är ovilliga att avslöja sina partners namn på grund av rädsla för diskriminering, relationsbrott, förlust av partnerns förtroende och eventuellt våld.
Specifika rekommendationer för att meddela partners är följande:
- HIV-infekterade personer bör uppmuntras att meddela sina partners och hänvisa dem till rådgivning och testning. Hälso- och sjukvårdspersonal bör hjälpa dem i denna process antingen direkt eller genom att informera hälsomyndigheter som implementerar partnermeddelandeprogram.
- Om patienten vägrar att meddela sina partners eller är osäker på om deras partners kommer att söka råd från läkaren eller personal på hälso- och sjukvårdsavdelningen, bör sekretesskydd användas för att säkerställa att partners informeras.
Särskilda anmärkningar
Graviditet
Alla gravida kvinnor bör rådas att HIV-testas så tidigt som möjligt för att möjliggöra tidig behandlingsstart, minska perinatal överföring av HIV och ge mödravård. HIV-infekterade kvinnor bör få specifik rådgivning om risken för perinatal infektion. Nuvarande data visar att 15–25 % av spädbarn som föds av HIV-infekterade mödrar är infekterade med HIV, och viruset kan också överföras från en infekterad mor genom amning. Det är nu känt att zidovudin (ZDV) som ges till kvinnan i sen graviditet, under förlossningen och till spädbarnet under de första 6 månaderna i livet minskar risken för HIV-överföring till spädbarnet med cirka 25–8 %. Därför bör ZDV-behandling erbjudas alla HIV-infekterade gravida kvinnor. Graviditet hos HIV-infekterade individer ökar inte sjuklighet eller dödlighet hos mödrar. I USA bör HIV-infekterade kvinnor få rådgivning om vikten av att undvika att amma sina spädbarn.
Det finns otillräcklig information om säkerheten för ZDV eller andra antiretrovirala medel vid användning tidigt i graviditeten. Baserat på tillgängliga studier är ZDV dock indicerat för att förebygga perinatal överföring av HIV från mor till foster som en del av en behandling som inkluderar oral ZDV med början mellan 14 och 34 veckors graviditet, intravenös ZDV under förlossningen och ZDV-sirap som ges till det nyfödda barnet efter födseln. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. och Merck & Co., Inc. genomför, i samarbete med SOC, en registrering för att utvärdera zidovudin (ZDV), didanosin (ddl), indivar (IND), lamivudin (3TC), saquinavir (SAQ), stavudin (d4t) och zalcitabin (ddC) under graviditet. Kvinnor som får dessa läkemedel under graviditeten bör registreras (register 1-800-722-9292, anknytning 38465). Det finns inte tillräckligt med data för att utvärdera risken för fosterskador vid administrering av ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC eller ZDV, eller en kombination, till gravida kvinnor och deras foster under utveckling.
De rapporterade uppgifterna visar dock inte en ökning av incidensen av fosterskador med ZDV-monoterapi jämfört med den förväntade andelen i den allmänna befolkningen. Dessutom finns det inga karakteristiska fosterdefekter som skulle indikera ett mönster.
Kvinnor bör få rådgivning om beslutsfattande gällande sin graviditet. Syftet med rådgivningen är att ge den hiv-infekterade kvinnan aktuell information för beslutsfattande, på ett sätt som liknar genetisk rådgivning. Dessutom bör hiv-infekterade kvinnor som vill undvika graviditet erbjudas preventivmedelsrådgivning. Mödravård och graviditetsavbrott bör vara tillgängligt i samhället eller på lämpliga anläggningar dit kvinnan bör hänvisas.
Graviditet hos HIV-infekterade kvinnor är inte en faktor som ökar sjuklighet eller dödlighet hos mödrar.
HIV-infektion hos spädbarn och barn
Diagnos, klinisk presentation och behandling av HIV-infektion hos spädbarn och små barn skiljer sig från de hos vuxna och ungdomar. Eftersom moderns HIV-antikroppar till exempel passerar transplacentalt till fostret, förväntas HIV-antikroppstester i plasma vara positiva hos både oinfekterade och infekterade spädbarn födda av seropositiva mödrar. Bekräftelse av HIV-infektion hos spädbarn < 18 månader bör baseras på förekomsten av HIV i blod eller vävnad genom odling, DNA-testning eller antigendetektion. CD4+ lymfocytantal är signifikant högre hos spädbarn och barn < 5 år än hos friska vuxna och bör tolkas därefter. Alla spädbarn födda av HIV-infekterade mödrar bör påbörja PCP-profylax vid 4 till 6 veckors ålder och fortsätta tills HIV-infektion är utesluten. Andra förändringar i hälsovårdspraxis för spädbarn och barn rekommenderas. Till exempel bör vaccination mot polio med oralt levande vaccin undvikas om barnet är infekterat med HIV eller har varit i nära kontakt med en HIV-infekterad person. Behandling av spädbarn, barn och ungdomar som är kända eller misstänkta för att vara infekterade med HIV kräver remiss till eller nära samarbete med specialister som är bekanta med presentation och behandling av pediatriska patienter med HIV-infektion.