HIV-infektion: identifiering, första hantering och hänvisning av patienter med HIV-infektion till sjukvården

HIV-infektion är en sjukdom som fortskrider från asymptomatiska former till AIDS som en sen manifestation. Progressionsgraden av sjukdomen är annorlunda. Tidsintervallet mellan hivinfektion och aidsutveckling kan variera från några månader till 17 år (i genomsnitt 10 år). De flesta vuxna och ungdomar som är infekterade med HIV har inga symptom under en längre tid, dock virusreplikation kan påvisas i asymptomatiska individer gradvis ökande försvagning av immunförsvaret. Faktum är att alla HIV-infekterade människor kommer att utveckla aids en studie visade att aids utvecklades i 87% av vuxna hiv-infektioner inom 17 år av infektion. Ett ytterligare antal AIDS-fall förväntas hos HIV-infekterade individer som har en sjukdom som är asymptomatisk under en längre period.

Ökad oro hos både patienter och vårdpersonal när det gäller riskbeteende har ökat frekvensen av att testa för HIV och tidig diagnos av HIV-infektion, ofta innan symptomen utvecklas. En sådan tidig upptäckt av HIV-infektion är viktigt av flera skäl. För närvarande finns det verktyg som kan bromsa förstörelsen av immunsystemet. Dessutom HIV-infekterade personer i samband med en försvagning av immunsystemet, föreligger en ökad risk för sjukdomar såsom lunginflammation orsakad av Pneumocystis carinii, toxoplasmos encefalit, disse en komplex infektion orsakad av Mycobacterium avium (MAC), tuberkulos (TB) och bakteriell lunginflammation - tillstånd mot vilket det finns medel för förebyggande. På grund av effekten på immunsystemet, HIV påverkar resultaten av diagnostik, screening, behandling och uppföljning i många andra sjukdomar, och kan också påverka effektiviteten av protivomik-detalj behandling av vissa könssjukdomar. Slutligen tidig diagnos av HIV kräver ett lämpligt tillfälle att ge råd och hjälper till att förhindra överföring av HIV till andra.

Korrekt hantering av patienter med HIV-infektion bör genomföras med hänsyn till de beteende-, psykosociala och medicinska aspekterna av sjukdomen. Eftersom STD-kliniker inte behandlar patienter med HIV-infektion rekommenderas därför att patienter hänvisas till specialiserade medicinska anläggningar för HIV-infekterade personer. STD-kliniker bör vara medvetna om det befintliga valet av behandlingsanläggningar, där patienter kan skickas från olika populationer. När en STD-klinik besöks bör en HIV-infekterad patient utbildas om HIV-infektion och de olika alternativen som finns tillgängliga för behandling.

Med tanke på komplexiteten i vård och hantering av patienter med HIV-infektion, presenteras inte detaljerad information, särskilt om vård, i denna handbok. Denna information kan erhållas från andra källor. Det här avsnittet syftar huvudsakligen till att ge information om diagnostiska tester för HIV-1 och HIV-2, rådgivning och utbildning av HIV-infekterade patienter för specifikationerna för den kommande hiv-behandlingen. Dessutom ges information om hanteringen av sexuella partners, eftersom detta kan och bör göras i STD-kliniker innan de skickas till kliniker för HIV-infekterade personer. I slutet av avsnittet behandlas frågor om HIV-infektion hos gravida kvinnor, spädbarn och barn.

Diagnostisk testning för HIV-1 och HIV-2

HIV-testning bör erbjudas till alla patienter som på grund av deras beteende är utsatta för infektion, inklusive de som har blivit refererade till diagnos och behandling av STD. Rådgivning före och efter testning är en integrerad del av testprocessen och beskrivs i avsnittet "Rådgivning av patienter med HIV-infektion".

Diagnos av HIV-infektion görs oftast med tester för antikroppar mot HIV-1. Antikroppstestning börjar med ett sådant känsligt screeningstest som en enzymimmunanalys (ELISA). Det positiva resultatet av screeningtestet bör bekräftas med ett ytterligare test, såsom Western Immunoblotting (WB) eller Immunofluorescence (IF). Om det positiva antikroppstestresultatet bekräftas med ett ytterligare test, indikerar detta att patienten är infekterad med hiv och kan infektera andra. Antikroppar mot HIV detekteras hos minst 95% av patienterna inom 3 månader efter infektion. Även om negativa resultat brukar innebära att en person inte är infekterad kan antikroppstest inte utesluta en infektion om mindre än 6 månader har gått sedan infektionen.

Förekomsten av HIV-2 i USA är extremt låg, och CDC rekommenderar inte rutintestning för HIV-2 i alla vårdinrättningar, med undantag för blodtransfusioner centers, eller när det finns information om demografiska eller beteende identifiering av infektioner orsakade av HIV-2. Riskgruppen för HIV-2-infektion är personer som kommer från länder där spridningen av HIV-2-infektion är epidemi eller sexuella partners av sådana personer. Den endemiska spridningen av HIV-2-infektion har rapporterats i vissa delar av Västafrika, och en ökning av hiv-2-prevalensen har också rapporterats i Angola, Frankrike, Moçambique och Portugal. Dessutom bör testning av HIV-2 utföras i de fall där det finns kliniska tecken eller misstanke om HIV-infektion, och testet mot antikroppar mot HIV-1 ger negativa resultat [12].

Med tanke på att HIV-antikroppar passerar placentabarriären är deras närvaro hos barn yngre än 18 månader inte ett diagnostiskt kriterium av HIV-infektion (se "Särskilda överväganden: HIV-infektion hos spädbarn och barn".).

Särskilda rekommendationer för diagnostisk provning är följande:

• Före provningen måste informerat samtycke erhållas för sitt uppförande. Vissa stater kräver skriftligt samtycke. (För att diskutera rådgivningsproblem före och efter test, se "Råd till patienter med HIV". 
• Innan man fastställer förekomsten av HIV-infektion, bör de positiva resultaten av screeningstest för HIV-antikroppar bekräftas med ett mer specifikt bekräftande test (eller WB eller IF) 
• Personer med positiva HIV-antikroppstest ska genomgå en medicinsk och psykosocial screening och registrera sig med relevanta tjänster.

Akut retrovirusinfektionssyndrom

Medicinska arbetstagare bör vara försiktiga med utseendet på symtom och tecken på akut retroviral infektionssyndrom, som kännetecknas av feber, illamående, lymfadenopati och hudutslag. Detta syndrom inträffar ofta de första veckorna efter HIV-infektion, innan resultatet av antikroppstestet är positivt. Misstanke om syndromet vid akut retroviral infektion bör vara en signal för DNA-diagnos för att detektera HIV. Nya fynd tyder på att initiering av antiretroviral terapi under denna period kan minska svårighetsgraden av HIV-komplikationer och påverka sjukdomsprognosen. Om testet avslöjar en akut retroviral syndrom bör vårdgivare informera patienten, eller behovet av att starta antiretroviral terapi, eller omedelbart skicka den till en specialist för konsultation. Det optimala systemet för antiretroviral terapi är för närvarande inte känt. För att minska svårighetsgraden av komplikationer av HIV-infektion visas zidovudin, men de flesta specialister rekommenderar att man använder två revers transkriptashämmare och en proteashämmare.

Rådgivning av patienter med HIV-infektion

Tjänster som ger psykologiskt och psykosocialt stöd är en integrerad del av de vårdinrättningar som betjänar patienter med HIV-infektion, och bör finnas på bosättningsorten eller varhelst patienten skickas när han får diagnosen HIV-infektion. Patienter upplever vanligtvis känslomässig stress när de först lär sig om de positiva resultaten av HIV-testet och möter den kommande lösningen på de grundläggande anpassningsproblemen:

• att inse möjligheten att minska livslängden,
• att anpassa sig till en förändring av andras inställning till dem på grund av den sjukdom de har,
• utveckla en strategi för att upprätthålla fysisk och psykisk hälsa och
• försöka ändra sitt beteende för att förhindra överföring av hiv.

Många patienter behöver också hjälp för att hantera reproduktiva problem, välja sjukvård och försäkring och förhindra diskriminering på jobbet och i familjen.

Upphävandet av HIV-överföring är helt beroende av förändringar i beteendet hos individer som riskerar överföring eller förvärv av infektion. Även om vissa studier på virala kulturer bekräftar att antiviral terapi minskar virusets virulens, är kliniska data för att avgöra om behandling kan minska risken för överföring inte tillräcklig. Infekterade människor, som är en potentiell infektionskälla, bör få maximal uppmärksamhet och stöd vid genomförandet av åtgärder för att avbryta överföringskedjan och förhindra infektion hos andra människor. Ett målinriktat program för att förändra beteende hos HIV-infekterade individer, deras sexuella partners eller de med vilka de delar samma nålar för droginjektioner är en viktig del av de nuvarande aids-förebyggande insatserna.

Särskilda rekommendationer för rådgivning av HIV-infekterade personer presenteras nedan:

• Rådgivning människor med ett positivt test för antikroppar mot HIV bör vara anställd eller anställda i medicinska institutioner som kan diskutera de medicinska, psykologiska och sociala konsekvenserna av HIV-infektion i fält eller i institutioner där patienten skickas.
• Lämpligt socialt och psykiskt stöd bör ges på bosättningsorten eller i andra institutioner där patienten riktas, för att hjälpa honom att hantera känslomässig stress.
• Personer som är utsatta för hiv-överföring bör få hjälp för att ändra eller stoppa beteendet där andra människor kan vara smittade.

Planeringsvård och fortsatt psykosocial vård

Metoderna för att tillhandahålla primärvård för hiv varierar beroende på lokala resurser och behov. Primärvårdspersonal och personal i polikliniska anläggningar bör vara övertygade om att de har tillräckliga resurser för att hjälpa varje patient och bör undvika att fragmentera detta bistånd så mycket som möjligt. Det är önskvärt att hivinfekterade personer får vård i en institution, men ett begränsat antal sådana institutioner kräver ofta samordning av öppenvård, klinisk och annan hälsovård på olika platser. Hälsoarbetaren bör göra allt för att undvika splittring av vård och långa fördröjningar mellan diagnosen HIV-infektion och medicinska och psykosociala tjänster.

Om HIV-infektion upptäcks nyligen betyder det inte att den nyligen förvärvades. Patienten som först diagnostiserats med HIV-infektion kan vara på något stadium av sjukdomen. Därför måste sjukvårdspersonal vara uppmärksam när det gäller symtom eller tecken som tyder utvecklingen av HIV-infektion, såsom feber, viktminskning, diarré, hosta, andnöd och oral candidiasis. Närvaron av något av dessa symtom bör vara en signal för att patienten akut ska hänvisas till sjukvården, där han kommer att få hjälp. Paramedicen bör vara vaksam även i förhållande till möjliga manifestationer av tecken på allvarlig psykisk stress och, om nödvändigt, skicka patienten till lämpliga tjänster.

STD-klinikpersonalen bör informera HIV-infekterade kunder om behandling, vilket kan initieras vid behov [11]. I situationer där patienten inte behöver akutvård innefattar den inledande hanteringen av HIV-positiva patienter vanligtvis följande komponenter:

• En detaljerad historia av sjukdomen, inklusive sexuellt livshistoria, inklusive möjlig våldtäkt, en historia av symtom med STD och specifika symtom eller diagnoser som indikerar hiv.
• Fysisk undersökning hos kvinnor bör denna undersökning omfatta en gynekologisk undersökning.
• Hos kvinnor testades för N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Pap test (Pap smear) och en våt vaginal sekretionsstudie.
• Kliniskt blodtal, inklusive antal blodplättar.
• Testning mot antikroppar mot toxoplasma, detektering av markörer för hepatit B-virus, serologiskt test för syfilis.
• Analys för CD4 + T-lymfocytantal och plasma HIV-RNA-detektion (dvs mängd HIV).
• Tuberkulinhudtest (med PPD) enligt Mantoux-metoden. Detta test bör utvärderas efter 48-72 timmar; hos HIV-infekterade individer anses testet vara positivt för en papulstorlek på 5 mm. Värdet av testet för energi är kontroversiellt.
• Bröstets radiografi.
• En grundlig psykosocial bedömning, bland annat klarlägga beteende faktorer pekar på risken för HIV-smitta och förklaring om behovet av information om alla parter i behov av anmälan om exponering för HIV-infektion.

Vid efterföljande besök när redan erhållna resultaten från laboratorietester och hudtester, patienten kan erbjudas antiretroviral terapi, såväl som specifik behandling som syftar till att minska frekvensen av sjukdom orsakad av opportunistiska patogener såsom kakpnev-motsistnaya lunginflammation, toxoplasmos encefalit, disse MAC-infektion och TB. Vaccination mot hepatit B bör erbjudas patienter som inte har hittat markörer för hepatit B, ska influensavaccination erbjudas årligen, liksom protivopnevmokokkovaya vaccination bör utföras. För mer information om immunisering av HIV-infekterade patienter, hänvisas till ACIP rekommendationer "Använda vacciner och immunoglobuliner hos patienter med nedsatt immunologisk aktivitet" [20].

Särskilda rekommendationer för planering av vården och för psykosocialt stöd anges nedan:

• HIV-infekterade personer ska skickas för lämplig övervakning till specialiserade organ som tillhandahåller hiv-vård. 
• Hälsoarbetare bör vara försiktiga med psykosociala förhållanden som kräver brådskande uppmärksamhet. 
• Patienterna bör informeras om funktionerna i uppföljningen. 

Hantering av sexuella partners och partners vid användning av intravenösa droger

När partners av människor som är infekterade med HIV identifieras, omfattar termen "partner" inte bara sexpartner, utan även UVN-missbrukare som använder delade sprutor och annan injektionsutrustning. Rationalet för anmälande partner är att tidig diagnos och behandling av HIV-infektion kan minska sjukligheten och bidra till att förändra riskbeteenden. Anmälan av partner om HIV-infektion bör genomföras konfidentiellt och kommer att bero på det frivilliga samarbetet hos den HIV-infekterade patienten.

För att anmäla sexpartner kan två komplementära taktik användas: anmälan från patienten och anmälan av läkare. I det första fallet informerar patienten direkt sina partner om att de är utsatta för HIV-infektion. Vid anmälan av en hälsovårdspersonal identifierar specialutbildad personal partners baserat på namn, beskrivningar och adresser som tillhandahålls av patienten. Vid anmälande av partners är patienten helt anonym; hans namn meddelas inte till sexpartner eller de med vilka han använder samma nålar för att injicera droger. I många stater tillhandahåller hälso- och sjukvårdsmyndigheterna lämpligt stöd, vilket ger personal att informera partner.

Resultaten av en randomiserad studie bekräftade att de anmälande partnernas taktik av medicinsk personal är effektivare än patientens taktik för att anmäla partner. I den här studien var hälsoarbetarens anmälningspartners effektivitet 50% av partnerna och patienten - endast 7%. Det finns dock få tecken på att beteendeförändringar var ett resultat av partner anmälan och många patienter är ovilliga att rapportera namnen på deras partners av rädsla för diskriminering, upplösning och förlusten av förtroendet dess partner och potentialen för våld.

Särskilda rekommendationer för anmälande partner är följande:

• Det är nödvändigt att uppmuntra hivinfekterade personer att meddela sina partners och skicka dem till rådgivning och granskning. Medicinska arbetstagare bör hjälpa dem i denna process antingen direkt eller genom att informera hälsovårdsavdelningarna om genomförande av program för att anmäla partner. 
• Om patienten vägrar att meddela sina partner eller om de inte är säkra på att deras partner kommer att vända sig till en läkare eller hälsoavdelnings personal, ska konfidentiella förfaranden användas för att se till att partnerna anmäls. 

Särskilda anmärkningar

Graviditet

Alla gravida kvinnor bör rekommenderas att testas på HIV så tidigt som möjligt. Detta är nödvändigt för att tidigt inleda behandling som syftar till att minska sannolikheten för perinatal HIV-överföring samt medicinsk vård för moderen. HIV-infekterade kvinnor bör särskilt informeras om risken för perinatal infektion. Nuvarande bevis tyder på att 15-25% av barnen som är födda till HIV-infekterade mödrar är infekterade med HIV, och viruset kan också överföras från en infekterad mamma under utfodring. Det är nu känt att zidovudin (ZDV), kvinnan i ett sent skede av graviditeten, under förlossningen och barnet under de första 6 månaderna i livet minskar risken för hiv-smitta till barnet från ca 25% till 8%. Därför bör HFA-behandling erbjudas alla HIV-infekterade gravida kvinnor. Graviditet hos HIV-infekterade personer leder inte till en ökning av maternell morbiditet eller mortalitet. I USA bör HIV-infekterade kvinnor konsulteras om behovet av att sluta amma sina barn.

Ackumulerat tillräckligt med information om säkerheten i HFA eller andra antiretrovirala läkemedel, när de används i ett tidigt skede av graviditeten; Emellertid, baserat på studier, HFA indikerade för förhindrandet av perinatal överföring av HIV från moder till foster, som en del av behandlingsregimer, inkluderande oral HFA som varierar mellan 14 och 34 veckors havandeskap i / i en HFA under leverans och destinations sirap HFA nyfödd efter födseln. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., och Merck & Co., Inc., i samarbete med CAS registrering utförs för att bedöma zidovudin (ZDV), didanosin (ddl), indivara ( IND), lamivudin (ZTS), saquinavir (SAQ), stavudin (d4T) och zalcitabin (av ddC) under graviditet. Kvinnor som tar dessa läkemedel under graviditeten ska registreras (registrera 1-800-722-9292, ext. 38.465). Ackumulerade inte tillräckligt med data för att kunna bedöma omfattningen av risken för fosterskador till följd av utnämningen ddl, IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC eller ZDV, eller en kombination därav, för gravida kvinnor och deras foster.

De upptagna data visar emellertid inte en ökning av antalet medfödda missbildningar med HFA monoterapi i jämförelse med den förväntade nivån i befolkningen som helhet. Dessutom finns det inga karakteristiska defekter hos fostret, vilket kan indikera förekomst av regelbundenhet.

Kvinnor bör konsulteras för att bestämma graviditeten. Syftet med rådgivning är att ge den HIV-infekterade kvinnan aktuell information för att fatta beslut på en princip som liknar genetisk rådgivning. Dessutom bör HIV-infekterade kvinnor som vill undvika graviditet erbjudas rådgivning om preventivmedel. Prenatal observation och avbrytande av graviditet bör finnas tillgänglig på bosättningsorten eller i de relevanta institutionerna där kvinnan ska riktas.

Graviditet hos HIV-infekterade kvinnor är inte en faktor som bidrar till en ökning av maternell morbiditet eller mortalitet.

HIV-infektion hos spädbarn och barn

Diagnos, klinik och hantering av fall av hiv-infektion hos spädbarn och unga barn skiljer sig från dem hos vuxna och ungdomar. Till exempel, eftersom transplacental överföring av maternella antikroppar mot HIV till fostret, antas det att testerna för HIV-antikroppar i blodplasman är positiva både oinfekterade och infekterade spädbarn födda till seropositiva mödrar. Bekräftelse av HIV-infektion hos spädbarn <18 månader bör grundas på förekomsten av HIV i blodet eller vävnaderna i odlingsmetoden, DNA-diagnos eller antigendetektering. Antalet CD4 + lymfocyter är signifikant högre hos spädbarn och barn under 5 år än hos friska vuxna, vilket bör tolkas i enlighet med detta. Alla barn som är födda från HIV-infekterade mödrar bör börja förebygga PCP vid 4-6 veckors ålder och fortsätta det innan de utesluts från HIV-infektion. Andra ändringar rekommenderas i medicinska institutioners verksamhet för barn och barn. Till exempel bör vaccination mot poliomyelit med ett oralt levande vaccin undvikas om barnet är infekterat med HIV eller är i nära kontakt med den HIV-infekterade personen. Att hålla spädbarn, barn och ungdomar, som är kända eller misstänkta HIV-infektion kräver remiss till specialister som är förtrogna med manifestationer av sjukdomen och behandlingen av barn med HIV-infektion eller nära samarbete med dem.

[1], [2], [3], [4], [5],