Det kirurgiska ingreppet för placering av ansiktsimplantat

Det är viktigt att förstå att för att anpassa sig till ett smalt ansikte eller tunn hud måste storleken och tjockleken på implantat i standardform och storlek minskas. Eftersom alla ansikten är olika är det viktigt att anta att implantat kräver modifiering. Därför måste kirurgen förbereda alla förväntade designer, former och material och vara beredd att improvisera ett implantatbyte. Avsaknaden av rätt implantat för en specifik patient kan leda till ett sämre resultat.

Dagen före operationen börjar patienten ta ett bredspektrumantibiotikum, vilket fortsätter i upp till 5 dagar efter operationen. Omedelbart före ingreppet administreras ett antibiotikum och dexametason intravenöst. Områdena för den föreslagna förstärkningen markeras med patienten i upprätt position. Detta är den första konturen som ritas på huden, och sedan får patienten veta att den slutliga definitionen av implantatet kommer att göras för att matcha kirurgens och patientens idéer om dess form, storlek och position.

Allmän kirurgisk teknik för ansiktsimplantation

De grundläggande principerna för augmentation i mellanansiktet, zygomatisk eminens, främre käk eller näsområdet är identiska. Ansiktets slutliga övergripande kontur bestäms av implantatets form, storlek och placering.

Kirurgisk teknik för förstoring i underkäken

• Främre mandibulära implantat

Åtkomst till det främre mandibulära utrymmet uppnås antingen intraoralt eller externt. I det senare fallet görs ett 1-1,5 cm stort snitt i det submentala vecket. Fördelarna med det externa tillvägagångssättet är att det undviker kontaminering av orala bakterier; det möjliggör direkt åtkomst till den nedre kanten av mandibulärbenet, där det finns ett starkt kortikalt lager; det kräver inte kraftig sträckning av de mentala nerverna; och det möjliggör fixering av implantatet till periostet längs benets nedre kant med enkla suturer. Detta bidrar till att förhindra lateral eller vertikal förskjutning. Den relativa fördelen med det intraorala tillvägagångssättet är att det inte lämnar något ärr. Åtkomst uppnås genom ett tvärgående mukosalt snitt. Mentalismuskeln är delad vertikalt längs mediansuturen, utan att skära igenom dess buk och fästen till benet. Detta mediana snitt ger tillräcklig åtkomst nedåt till benet i den centrala delen av hakan och åtföljs inte av en försvagning av muskeln som skulle uppstå vid transektion. Lateral separation kräver isolering och retraktion av de mentala nerverna.

Grundreglerna för en säker och korrekt mandibulär korrigeringsprocedur är följande. Separationen bör ske längs benet. Subperiosteal placering av implantat säkerställer deras täta fixering till benet. En tät periosteal fästning längs käkens anteroinferiora kant finns i ursprungsområdet för det främre mentala ligamentet, vilket definierar det främre kindfåran längst ner i marionettvecket som uppstår med åldern. Det är ofta nödvändigt att dissekera denna ligamentära fästning för att fortsätta separationen längs den nedre delen av mandibeln. Separationen av detta utrymme bör sträcka sig tillräckligt för att bekvämt rymma protesen. Skarp separation kan användas i mitten, men endast trubbig dissektion bör utföras runt nerverna och angränsande mjukvävnader. Den mentala nerven måste bevaras. För säkerhets skull pressas vävnaden runt den mentala foramen med den icke-fungerande handen, vilket hjälper till att styra elevatorn bort från nerven och längs käkens nedre kant. Noggrann hemostas är nödvändig för att säkerställa korrekt visualisering, dissektion och korrekt placering av implantatet, samt för att förhindra postoperativt hematom eller serom.

En 4 mm Joseph periosteal elevator används för att dissekera längs käkens nedre kant. När fickan är tillräckligt stor förs en arm av implantatet in i motsvarande laterala del av fickan och böjs sedan för att föra den andra armen till motsatt sida av fickan. Implantatet sätts på plats. Om implantatmaterialet inte är flexibelt krävs antingen ett större snitt eller så utförs operationen genom ett intraoralt snitt. Implantat som når det mellersta laterala eller parasymfysära området ger främre expansion av den nedre tredjedelen av ansiktet. Den genomsnittliga centrala projektionen som behövs är 6–9 mm för män och 4–7 mm för kvinnor. Ibland, hos patienter med svår mikrogeni, kan implantat som ger 10–12 mm eller mer projektion behövas för att skapa en normal profil och en bredare käklinje.

• Implantat för underkäkens vinkel

Mandelvinkeln nås genom ett 2-3 cm stort slemhinnesnitt i den retromolära triangeln. Detta ger en direkt åtkomst till mandibelvinkeln. Dissektion utförs tvärs över benet och under tuggmuskeln, varvid periostet separeras uppåt längs ramus och sedan anteriort längs benkroppen. En böjd (90°) dissektor används för att separera periostet längs den bakre sidan av vinkeln och ramus på mandibeln. Detta möjliggör exakt placering av implantaten, som är speciellt utformade för att matcha den bakre benkanten av den ascendens ramus och bättre konturera mandibelvinkeln. Implantaten fixeras med titanskruvar.

Kirurgisk teknik för korrigering av kindben och mittansiktets kontur

Den primära metoden för åtkomst till vävnaderna i malarregionen och mellanansiktet är intraoral. Andra metoder inkluderar subciliär (i kombination med nedre ögonlockskirurgi), transkonjunktival, rhytidektomi, temporozygomatisk och koronal.

Intraoral åtkomst

Den intraorala metoden är den vanligaste och mest föredragna metoden för insättning av de flesta implantat i mitten av ansiktet, med undantag för implantat för korrigering av deformitet i rännan (typ V). Efter infiltration av anestesilösningen görs ett 1 cm snitt genom slemhinnan och riktas mot benet i en snett vertikal riktning ovanför den buccal-gingivala linjen och över det laterala stödet. Eftersom slemhinnan är töjbar och möjliggör fullständig inspektion av mellanansiktsstrukturerna är ett långt snitt genom slemhinnan och submukosan onödigt och till och med obekvämt. Snittet bör göras tillräckligt högt för att lämna minst 1 cm av slemhinne-gingivalmanschett. Om patienten bär proteser bör snittet placeras ovanför protesens övre kant. Proteserna kan lämnas kvar postoperativt, vilket enligt vår erfarenhet inte leder till implantatluxation eller ökar komplikationsfrekvensen. En bred elevator av Tessier-typ (cirka 10 mm bred) riktas genom snittet mot benet i samma riktning som snittet. Den breda elevatorn ökar säkerheten vid dissektionen och är relativt enkel att arbeta med under periostet. Genom att arbeta elevatorn direkt längs benet dissekeras mjukvävnaden snett uppåt från maxillans zygomatiska processus och zygomatiska eminensen. Elevatorn förs fram längs den nedre kanten av zygomatiska eminensen och zygomatiska bågen. Den fria handen på utsidan hjälper till att styra elevatorn i önskad riktning. Vid rutinmässig korrigering av zygomatiska och infrazygomatiska områdena görs inga försök att visualisera eller isolera den infraorbitala nerven om inte ett implantat ska placeras i detta område. Vid behov kan den infraorbitala nerven lätt visualiseras mer medialt. Den infrazygomatiska kaviteten skapas genom att dissekera mjukvävnaden nedåt, under zygomatiska benet och ovanför tuggmuskeln. Det korrekta dissektionsplanet kan kännas igen genom att visualisera de vita glänsande fibrerna i tuggsenan. Det är viktigt att notera att dessa tuggfästen inte är transekterade och lämnas helt intakta för att ge ett stödjande ramverk som implantatet kan vila på. När vi rör oss posteriort längs zygomatikbågen blir utrymmet trångare och vidgas inte lika lätt som i den mediala delen. En del av utrymmet kan dock öppnas genom att försiktigt separera och lyfta vävnaderna med en stark trubbig periosteal elevator. Det är oerhört viktigt att dissektionen är tillräckligt bred för att implantatet ska kunna placeras passivt i fickan. En ficka som är för liten kommer att trycka implantatet åt motsatt sida, vilket får det att lossna eller urledas. Det har visat sig att fickan i normala fall kollapsar och det mesta av utrymmet runt implantatet stängs inom 24-48 timmar efter operationen. Noggrant val av implantat underlättas genom att observera de förändringar som orsakas av att placera olika "kalibratorer" i fickan.

Implantatets slutliga placering bör följa de yttre konturerna av det defekta området som avgränsats i ansiktet före operationen. Vid subzygomatisk augmentation kan implantatet placeras under zygomatiskt ben och zygomatisk båge, över massetersenan; det kan täcka både ben och sena. Större zygomatiska implantat av concha-typ placeras primärt på ben med en stor superolateral förskjutning och kan delvis sträcka sig in i det subzygomatiska utrymmet. Ett kombinerat implantat kommer att uppta båda områdena. Alla implantat som placeras hos patienter med betydande ansiktsasymmetri, tunn hud eller mycket framträdande benutskott kan kräva modifiering genom att minska tjockleken eller längden för att förhindra konturering. En av fördelarna med silikonelastomerimplantat är deras flexibilitet, vilket gör att implantaten kan tryckas genom små hål och sedan återställas till volymen och formen på de skapade fickorna. Detta eliminerar behovet av stora snitt som krävs för att sätta in styvare implantat och möjliggör flera implantatbyten allt eftersom storlekar och konfigurationer väljs.

• Ansiktsasymmetri

Den svåraste uppgiften för att förbättra ansiktskonturer är korrigering av ansiktsasymmetri. En detaljerad diskussion om detta problem krävs under den preoperativa konsultationen, eftersom de flesta patienter vanligtvis inte är medvetna om de kvalitativa och kvantitativa uttrycken av deras ansiktsasymmetri. Noggrann uppmärksamhet på detaljer krävs för att identifiera, förstå och välja typ av korrigering av rumsliga störningar. Det är inte ovanligt att hitta adekvat malarutveckling och välstödda mjukvävnadskuddar med en tillfredsställande yttre kontur på ena sidan av ansiktet och en underutvecklad malar eminens med relativ mjukvävnadsatrofi och betydande hudrynkor på den andra sidan. I sådana fall är det nödvändigt att noggrant välja de tillgängliga standardimplantaten och förbereda deras individuella justering för att eliminera konturskillnaderna på båda sidor. Ovanliga asymmetrier kan också kräva användning av olika implantat på varje sida eller individuella distanser skurna från ett silikonblock och sys fast på implantatets bakre yta för att öka utskjutningen av ett av segmenten.

• Implantatfixering

När ett implantat väl har placerats kräver det vanligtvis fixering. Detta kan göras på flera olika sätt. Fixering med interna suturer kräver ett intilliggande stabilt segment av periosteum eller senstruktur till vilket implantatet ska sys fast. Tråd av rostfritt stål eller titanskruvar kan också användas. Det finns två metoder för extern fixering av implantat. Den indirekta laterala fixeringstekniken innebär användning av 2-0 Ethilon-suturer på stora Keith-nålar, vilka träs genom implantatets ände. Nålarna förs sedan inifrån genom fickan i en posterosuperior riktning och går ut genom huden bakom hårfästet vid tinningen. Suturerna dras åt på en bolster, vilket skapar spänning i implantatets ände. Denna teknik är mer lämplig för zygomatiska implantat. Den direkta externa fixeringstekniken används ofta hos patienter med svår asymmetri eller när subzygomatiska eller kombinerade implantat används. I dessa situationer förhindrar den direkta externa fixeringstekniken glidning i den tidiga postoperativa perioden. I denna teknik placeras implantaten i direkt överensstämmelse med de markeringar på huden som sammanfaller med de två mest mediala fenestrationerna i implantatet. Symmetrin i båda implantatens position kontrolleras genom att mäta avståndet från mittlinjen till höger och vänster mediala markering. Implantaten tas sedan bort och placeras på huden så att de mediala fenestrationerna sammanfaller med motsvarande markeringar. Placeringen av implantatets laterala del bestäms av ett andra märke placerat i överensstämmelse med den intilliggande fenestrationen i implantatet. En tråd med raka 2,5 cm nålar i varje ände förs sedan genom implantatets två mediala fenestrationer i en posterior-anterior-riktning. Nålarna förs inifrån in i fickans främre vägg, förs vinkelrätt genom huden och punkteras genom motsvarande markeringar. Implantatet förs in i fickan med hjälp av denna tråd och fixeras på plats genom att trådarna knyts på rullar bestående av två gasbindor.

Åtkomst under ögonfransarna (för operation av nedre ögonlocket)

Att sätta in ett stort implantat genom subciliär metod är mycket svårare. Denna metod är dock att föredra för att sätta in ett "gutterimplantat". Den blepharoplasty-liknande metoden kan vara acceptabel för isolerad kindbensförstoring, när ett mindre malarimplantat krävs i zon 1 eller 2 för att uppnå höga kindben. Fördelarna med den subciliära metoden är avsaknaden av kontaminering med oral flora och mjukvävnadsstöd underifrån, vilket minskar sannolikheten för implantatptos. Men vid en svag broskbas vid ögonlocken kan denna teknik framtvinga bildandet av ektropion.

Transkonjunktival metod

Transkonjunktivalmetoden används för att sätta in implantat i mitten av ansiktet, men den kräver också delning av den laterala kantalsenan. Detta nödvändiggör efterföljande kantoplastik, vilket medför risk för asymmetri i nedre ögonlocket.

Rytidektomi-metod

Det zygomatiska utrymmet kan säkert nås genom zon I. Penetrationen av det subkutana muskuloaponeurotiska systemet (SMAS) sker medialt om den zygomatiska eminensen, och sedan nås benet trubbigt. Det finns inga viktiga nervgrenar i detta område. Zygomatiska fickan skapas primärt genom retrograd dissektion. Implantatinsättning genom denna metod kan dock stöta på tekniska svårigheter vid dissekering och separering av SMAS, vilket begränsar användningen av förlängda implantat.

Zygomatiska/temporala och koronala metoder

Subperiosteala ansiktslyftningstekniker ger snabb åtkomst till malarregionen. Endoskopiska metoder begränsar dock i allmänhet den exponering och visualisering som behövs för att arbeta med större implantat.