HIV-infektion och önskan att bli föräldrar

Sedan 1996 har förbättringar inom antiretroviral behandling lett till en betydande ökning av livslängden och livskvaliteten för personer som lever med hiv/aids, åtminstone i länder där HAART är allmänt tillgängligt. Hiv-infektion kan nu betraktas som en kronisk, men behandlingsbar, sjukdom. Denna nytänkande kring sjukdomen har gett många hiv-infekterade kvinnor och män hoppet om att leva ett fullvärdigt liv, inklusive möjligheten att göra planer för framtiden som de inte kunnat drömma om tidigare. Detta inkluderar möjligheten till familjeplanering. Det är nu möjligt att minimera risken att smitta en icke-infekterad partner hos par som är oeniga och risken att få ett infekterat barn. De framgångar som uppnåtts med att minska risken för intrauterin överföring av hiv har bidragit till en stärkt positiv attityd till planerad graviditet hos seropositiva kvinnor. I många europeiska länder har etiska och juridiska skillnader i denna fråga redan övervunnits.

Ett par där minst en partner är HIV-smittad kan teoretiskt sett förverkliga sin önskan att få barn på en mängd olika sätt, från att få barn genom oskyddat samlag till att använda olika metoder för artificiell insemination, insemination med donatorsperma eller adoption. Som regel avråds paret från att ha oskyddat samlag, eftersom det viktigaste är att förhindra smitta av den icke-smittade partnern och det blivande barnet.

Sannolikheten för HIV-överföring under varje oskyddad heterosexuell handling är 1/1000 (man till kvinna) eller mindre än 1/1000 (kvinna till man). Sådana värden är knappast ett giltigt argument vid rådgivning till ett visst par.

Sannolikheten för HIV-överföring ökar mångfaldigt vid hög virusmängd eller andra sexuellt överförbara sjukdomar. Virusmängden i sperma eller genitala sekret är inte alltid proportionell mot virusmängden i blodplasma, och HIV kan detekteras i sperma även när virusmängden i blodplasma är under detekterbara nivåer.

Med andra ord bör partners avrådas från att ha oskyddat samlag, även om paret hävdar att det är säkert eftersom den infekterade partnern har en oupptäckbar virusmängd. Konsekvent kondomanvändning minskar risken för HIV-överföring hos heterosexuella par med 85 %, och att inte använda kondom under ägglossning har föreslagits som en möjlig befruktningsmetod för par som är oharmoniska. Mandelbrot et al. (1997) rapporterade att av 92 par som var oharmoniska och som hade oskyddat samlag under de mest fertila tiderna för att bli gravid, blev 4 % av paren smittade. Även om infektion endast inträffade hos par som rapporterade inkonsekvent kondomanvändning under andra (icke-fertila) tider, kan tillgängliga data inte bekräfta säkerheten för denna befruktningsmetod.

För vissa par kan insemination med donatorsperma vara ett säkert alternativ, men på grund av regulatoriska restriktioner är denna tjänst endast tillgänglig på ett litet antal medicinska institutioner. Till exempel finns det i Storbritannien inga restriktioner för insemination med donatorsperma, medan i Tyskland är detta alternativ inte tillgängligt för alla. Dessutom vill de flesta par att deras barn ska vara genetiskt släkt med båda föräldrarna. Adoption är endast en teoretisk lösning i många länder, eftersom HIV-infektion hos en av makarna vanligtvis komplicerar adoptionsförfarandet, och i vissa länder är det helt omöjligt (till exempel i Tyskland).

För att minimera risken för HIV-överföring rekommenderas följande befruktningsmetoder:

• Om en kvinna är HIV-smittad kan hon själv föra in sin partners spermier i slidan eller tillgripa andra metoder för artificiell insemination.
• Om en man är HIV-infekterad bör artificiell insemination av partnern utföras med hjälp av spermier som tidigare renats från HIV.

I vissa (främst europeiska) länder har IVF-tjänster för par som är oense börjat erbjudas först under de senaste åren, och rätten till IVF för hiv-infekterade personer har nu lagstadgats i Frankrike. Lika tillgång till IVF för hiv-infekterade män och kvinnor erkänns i de flesta, men inte alla, av dessa länder.

HIV-infektion och graviditet: Säkerhet vid användning av rengjorda spermier

Tekniken att tvätta spermier från HIV-infekterade män före insemination av deras icke-infekterade kvinnliga partners beskrevs först av Semprini et al. år 1992. De första inseminationerna med HIV-tvättade spermier (dvs. tvättade levande spermier) utfördes i Italien 1989 och i Tyskland 1991. I mitten av 2003 hade mer än 4 500 inseminationer med tvättade spermier utförts med olika in vitro-fertiliseringstekniker; mer än 1 800 par hade genomgått denna procedur (inklusive flera gånger). Mer än 500 barn föddes som ett resultat, och inte ett enda fall av serokonversion registrerades vid medicinska institutioner som strikt följde tekniken att tvätta och testa spermier för HIV före in vitro-fertiliseringsproceduren.

Det finns tre huvudkomponenter i nativt ejakulat - spermier, spermieplasma och medföljande kärnceller. Viruset har isolerats från sädesvätska, och inbäddat HIV-DNA har hittats i medföljande celler och till och med i orörliga spermier. Baserat på resultaten från flera studier har man dragit slutsatsen att livskraftiga, rörliga spermier som regel inte bär på HIV.

Rörliga spermier kan isoleras från ejakulatet med hjälp av standardiserade metoder. Efter separation av spermierna från sädesplasman och tillhörande celler tvättas de två gånger med flytande näringsmedium och placeras sedan i färskt näringsmedium och inkuberas i 20–60 minuter. Under denna tid flyter de rörliga spermierna upp till ytan av mediet, vars övre lager (supernatanten) samlas upp för befruktning. För att säkerställa frånvaron av viruspartiklar i supernatanten testas den för närvaro av HIV-nukleinsyra med hjälp av mycket känsliga HIV-detektionsmetoder. Detektionströskeln för de mest känsliga metoderna är 10 kopior/ml. Eftersom det är teoretiskt möjligt att supernatanten innehåller HIV i mängder som inte överstiger detektionströskeln, anses spermiereningsmetoden för närvarande vara ett mycket effektivt sätt att minska risken för HIV-överföring till ett minimum, men inte som en helt säker metod.

De flesta europeiska medicinska institutioner som erbjuder artificiell insemination till par som är oense är medlemmar i CREATHE-nätverket (European Network of Centres Providing Reproductive Assistance to Couples with Sexually Transmitted Infections), vilket möjliggör gemensamma insatser för att förbättra effektiviteten och säkerheten hos befruktningsmetoder, samt upprätthålla en gemensam databas. Det finns starka skäl att hoppas att tillräcklig klinisk erfarenhet av artificiell insemination med renade spermier snart kommer att samlas, vilket bekräftar säkerheten och tillförlitligheten hos denna metod.

HIV-infektion och graviditet: rådgivning före befruktning

Under den inledande konsultationen är det nödvändigt att inte bara ge detaljerad information om alla tillgängliga befruktningsmetoder, diagnostisk undersökning före befruktning, indikationer och gynnsamma förutsättningar för ingreppet med artificiell insemination, utan också att ägna tillräcklig uppmärksamhet åt parets psykosociala problem. Det är mycket viktigt att diskutera familjens ekonomiska situation, befintliga psykosociala problem, vikten av socialt stöd från andra familjemedlemmar eller vänner, prata om planer och utsikter för fortsatt familjeliv, inklusive vad som kommer att hända i händelse av förlust av arbetsförmåga eller dödsfall hos en av makarna. Det rekommenderas att visa sympati, stöd och förståelse under samtalet, eftersom det kan orsaka psykiskt trauma för paret att uttrycka tvivel om parets rätt att få barn eller att finna sin önskan att bli föräldrar oövertygande. I många fall är det nödvändigt att påminna makarna om risken för HIV-överföring vid oskyddat sex, inte bara vid en begäran om reproduktionsproblem, utan varje gång man pratar med dem. I de fall där professionella psykologiska tjänster inte är involverade i att ge stöd till HIV-smittade personer rekommenderas det att etablera samarbete med organisationer som tillhandahåller rådgivningstjänster till HIV-smittade personer, samt med självhjälpsgrupper.

Under konsultationen är det nödvändigt att prata om olika problem som kan avslöjas under den diagnostiska undersökningen eller uppstå under inseminationsförfarandet, och sätt att lösa dem, samt diskutera alla tvivel och farhågor som paret har. Till exempel är många par rädda för att undersökningsresultaten ska visa att det är omöjligt att få barn.

Om mannen är HIV-smittad bör paret veta att risken för HIV-överföring kan minimeras, men inte helt elimineras. Den HIV-smittade kvinnan bör informeras om risken för vertikal överföring av HIV och nödvändiga åtgärder för att förhindra den. I vilket fall som helst bör paret varnas för att även med användning av de modernaste metoderna för artificiell insemination kan graviditet inte garanteras.

HIV-infektion och graviditet: Infektion hos män

Efter att ha beslutat att bli gravid med hjälp av artificiell insemination måste paret genomgå en omfattande undersökning för att fastställa reproduktionsfunktionernas integritet och förekomsten av infektionssjukdomar. Läkaren som remitterade paret för artificiell insemination måste också ge information om förloppet av HIV-infektion hos mannen. Det är nödvändigt att utesluta HIV-infektion hos den kvinnliga partnern. I vissa fall, innan befruktningsproceduren, måste partnerna först botas från könsorgansinfektioner.

Efter att levande spermier separerats och den resulterande suspensionen testats för HIV, kan någon av tre artificiella inseminationsmetoder användas, beroende på parets reproduktiva hälsa - intrauterin insemination (IUI), in vitro-fertilisering med konventionell metod (IVF) eller metoden att införa en spermie i cytoplasman i ett ägg (ICSI) med efterföljande överföring av embryot till livmoderhålan. Enligt rekommendationer som antagits i Tyskland bör man vid val av befruktningsmetod ta hänsyn till resultaten av en gynekologisk och andrologisk undersökning, samt makarnas preferenser. Det har visat sig att sannolikheten för att IUI ska lyckas minskar om de tvättade spermierna frystes (kryokonserverades). Spermier måste frysas på de institutioner där det inte är möjligt att snabbt få PCR-resultat för HIV från ett prov av tvättad spermiesuspension, och därför kan insemination inte utföras på dagen för spermieinsamlingen. Denna omständighet, i kombination med det faktum att vissa HIV-infekterade män har dålig spermiekvalitet, leder till att IVF eller ICSI i vissa fall rekommenderas.

Paret måste varnas för följande viktiga omständigheter:

• Spermietvätt följt av HIV-test minskar risken för infektion avsevärt, men eliminerar den inte helt. Enligt nya studier är dock infektionsrisken endast teoretisk och kan inte uttryckas i procent.
• Det är oerhört viktigt att använda kondom hela tiden vid artificiell insemination. Om en kvinna smittas tidigt under graviditeten ökar risken för att överföra hiv till barnet.
• De flesta par som söker artificiell insemination i Europa måste betala för dem själva. Kostnaden för tjänsten beror på vilken metod som används och varierar från 500 till 5 000 euro per försök. Undantaget är Frankrike, där par får dessa tjänster kostnadsfritt. I Tyskland kan sjukförsäkringsbolag täcka en del av kostnaderna, men är inte skyldiga att göra det.

Även användningen av de mest komplexa artificiella inseminationsteknikerna kan inte garantera ett framgångsrikt resultat.

Efter en lyckad IVF-procedur övervakas kvinnan och hennes barn i 6–12 månader efter födseln (beroende på vilken vårdinrättning som är aktuell) och deras HIV-status fastställs regelbundet.

HIV-infektion och graviditet: Infektion hos kvinnor

HIV-positiva kvinnor som inte har reproduktionsstörningar kan få barn genom att föra in partnerns spermier i könsorganen. Enligt kliniska standarder som antagits i Tyskland rekommenderas paret att genomgå en undersökning för att bevara reproduktionsfunktionen och andra undersökningar som anges i tabell 1 (vilket är fallet för ett par som är oharmoniska och där mannen är HIV-positiv). I vissa fall kan ovariell stimulering vara nödvändig. Vid utförd ovariell stimulering krävs högkvalificerad övervakning för att utesluta flergraviditeter.

Det är mycket viktigt att noggrant fastställa ägglossningsögonblicket (till exempel med hjälp av ultraljud eller snabbtest för LH i urinen). Ett enkelt och billigt sätt att ta reda på om cyklerna är ägglossande, vilket är lämpligt för kvinnor med regelbundna menstruationscykler, är att mäta basal kroppstemperatur dagligen i tre månader före det första försöket att bli gravid med hjälp av spermieinjektion.

På ägglossningsdagen kan par antingen ha skyddat samlag med kondom utan spermiedödande glidmedel och sedan föra in ejakulatet i slidan, eller ta spermier genom onani och antingen föra in dem i slidan med en spruta utan nål eller sätta ett lock med spermier på livmoderhalsen. Detta kan bidra till att undvika yttre störningar i befruktningsprocessen.

Det rekommenderas inte att utföra mer än två inseminationer under en cykel, eftersom antalet rörliga spermier kan minska med varje efterföljande försök. Dessutom kan paret uppleva psykiskt obehag på grund av ett alltför stort antal försök att bli gravid.

Efter ett år av misslyckade försök att bli gravid på egen hand måste paret genomgå en undersökning för reproduktionsstörningar och fastställa indikationerna för användning av artificiella inseminationsmetoder.

HIV-infektion och graviditet: reproduktionsdysfunktion

Preliminära data som nyligen erhållits från flera medicinska institutioner tyder på att HIV-positiva kvinnor verkar ha högre andel reproduktiva dysfunktioner än HIV-negativa kvinnor i samma åldersgrupp. I vissa fall kan kvinnor endast bli gravida genom artificiell insemination. Beroende på parets reproduktiva hälsa är IVF och ICSI de metoder som väljs.

Många medicinska institutioner i Europa erbjuder artificiell insemination i de fall där mannen i paret är smittad, men en hiv-positiv kvinna kan inte få en sådan tjänst någonstans.

Enligt färska uppgifter från Strasbourg deltog 48 hiv-positiva kvinnor, varav 22 hade reproduktionsstörningar, i ett lokalt program för assisterad befruktning under en 30-månadersperiod. Under denna tid blev nio av dem gravida efter assisterad befruktning; sex barn föddes.

Artificiell insemination för HIV-positiva kvinnor tillhandahålls i Belgien, Frankrike, Tyskland, Storbritannien och Spanien.

HIV-infektion och graviditet: infektion hos båda parter

Allt fler par som är HIV-konkordanta (par där båda parter är HIV-infekterade) söker reproduktiv rådgivning. I vissa sammanhang erbjuds dessa par även assisterad befruktning. Ett sätt att bli gravid är genom oskyddat sex under de mest fertila tiderna, men det finns fortfarande kontroverser kring risken att överföra muterade, läkemedelsresistenta stammar av viruset från den ena partnern till den andra. Dessa par bör erbjudas rådgivning före befruktning och diagnostiska tester i samma utsträckning som par som inte är HIV-konkordanta. Innan befruktningen sker bör paret undersökas noggrant av sin läkare, en HIV-specialist, som bör ge en detaljerad rapport om varje partners hälsa.

HIV-infektion och graviditet: psykosociala aspekter

• Mer än ett decennium av erfarenhet inom reproduktiv rådgivning har visat vikten av att ge par professionellt psykosocialt stöd före, under och efter assisterad befruktning.
• Ungefär vart tredje par ger upp sin avsikt att skaffa barn efter en grundlig diskussion. Konsultens godkännande av önskan att bli föräldrar, vilket ger paret möjlighet att diskutera de underliggande förutsättningarna för önskan att skaffa barn, samt empati för den rådande psykosociala situationen, bidrar till att paret under konsultationsprocessen kan inse att det finns olika hinder för genomförandet av sina planer, och kommer också att kunna göra upp planer för framtiden, förutsatt att deras önskan av någon anledning inte förverkligas.
• Misslyckanden med att uppnå sina drömmar (såsom flera misslyckade försök till artificiell insemination eller missfall) kan orsaka frustration och hopplöshet. Tvingade att hantera sina svårigheter ensamma väljer par ibland att bli gravida genom oskyddat samlag och vägrar ytterligare medicinska ingrepp. Beroende på partnernas inställning till infektionsrisken kan ett sådant beslut vara resultatet av noggrann planering eller födas spontant ur desperation.
• Förekomst av psykiska störningar hos en eller båda partnerna (t.ex. drogmissbruk, psykos) kan vara en indikation för att åtminstone skjuta upp artificiell insemination. I sådana fall är det nödvändigt att kontakta en specialist för diagnos och vidare observation.
• Det händer ofta att när medicinsk och psykosocial rådgivning ges till par som har invandrat till ett land, ges inte deras önskan att bli föräldrar tillräcklig vikt. Förekomsten av språkbarriärer, ömsesidiga kommunikationssvårigheter, okunskap om kulturella särdrag och avvisande av det "främmande" sättet att leva leder till känslor av diskriminering, alienation, hjälplöshet och förtvivlan hos par.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]