Plastiker i nedre ögonlocket: preoperativ utvärdering

För att minimera postoperativa komplikationer är noggrann och systematisk preoperativ utvärdering av kandidater för blepharoplastik nödvändig. Därför syftar patientanalysen till att bestämma hur mycket ögonlockshud, orbicularismuskel och orbitalt fett som bör resekeras för att optimera estetiska och funktionella resultat, samt att bedöma om de visuella och adnexala strukturerna kan tolerera sådan kirurgi utan biverkningar.

Riskfaktorer för att utveckla postoperativa torra ögonsymtom

Med tanke på att de skyddande fysiologiska funktionerna för att blinka och stänga ögonlocken tillfälligt försämras efter en blepharoplastik, bör preoperativ undersökning identifiera faktorer som kan orsaka en större risk för att utveckla torra ögon-syndrom under den postoperativa perioden. Överdriven tårbildning eller en känsla av sand, obehag i ögonen, främmande föremål, slemproduktion, skorpbildning och frekvent blinkning är symtom som indikerar gränsfall till eller otillräcklig tårproduktion. Det är nödvändigt att utesluta möjligheten till en atopisk orsak till detta.

Vissa systemiska sjukdomar, särskilt kollagenoser (dvs. systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, periarterit nodosa), Sjögrens syndrom, Wegeners granulomatos, okulär pemfigoid och Stevens-Johnsons syndrom, kan påverka tårkörtlarnas smörjfunktion och bör identifieras. Infiltrativ oftalmopati vid Graves sjukdom kan resultera i vertikal retraktion av ögonlocken och otillräckligt hornhinnans skydd efter operationen. Detta tillstånd kräver preoperativ medicinsk behandling och en konservativ kirurgisk metod. Även hypotyreos och myxödem, som kan simulera påsar under ögonlocken eller dermatochalasis, bör uteslutas. Ofullständig återhämtning från ansiktsnervspares kan hindra ögonlocksstängning och predisponera för torra ögon-syndrom.

Riskfaktorer för utveckling av postoperativ blindhet

Postoperativ blindhet, den mest katastrofala komplikationen vid blefaroplastik, är förknippad med retrobulbär blödning. Därför bör faktorer som påverkar predispositionen för blödning identifieras och korrigeras före operationen. Aspirin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, antiartritiska läkemedel, kortikosteroider och E-vitamin bör sättas ut minst 14 dagar före operationen på grund av deras effekt på trombocytantalet. Receptfria läkemedel bör också sättas ut, eftersom till exempel ginkgo biloba framkallar ökad blödning. Detsamma gäller för johannesört, som har en hypertensiv effekt genom mekanismen att hämma monoaminoxidas. För att normalisera nivån av protrombintid bör warfarinderivat sättas ut i 48–72 timmar, om det är medicinskt möjligt.

All tidigare symptom på lätt blåmärken efter kontusioner, förlängd trombbildningstid eller blödning i familjen kräver utvärdering av den hemostatiska profilen. Hypertonipatienter bör ha sitt blodtryck stabiliserat med läkemedel i 2 veckor före operationen. Hos kvinnor ökar risken för blödning avsevärt under menstruation och detta bör beaktas vid planering av operation. Andra viktiga faktorer inkluderar alkoholkonsumtion och rökning, eftersom det förra (i stora mängder) kan påverka trombocytfunktionen och det senare är förknippat med försenad sårläkning och nedsatt flikviabilitet. Slutligen bör alla patienter med dokumenterad eller misstänkt glaukom utvärderas preoperativt av en ögonläkare för att normalisera det intraokulära trycket och förhindra en akut attack av trångvinkelglaukom. Vissa ansiktsplastikkirurger rekommenderar att alla deras patienter genomgår en oftalmologisk undersökning före operationen.

Ögonbedömning

Ögonundersökningen bör inledas med en allmän undersökning. Ögonlocken bör bedömas med avseende på symmetri (med beaktande av palpebralfissurernas bredd och höjd), de nedre ögonlockskanternas position i förhållande till den nedre limbus, skleral exponering och förekomst av ektropion/entropion eller exoftalmos/enoftalmos. Hudärr och lesioner bör också noteras, eftersom de kan behöva inkluderas i det resekerade vävnadsfragmentet. Områden med missfärgning av huden eller onormal pigmentering bör också noteras.

De viktigaste egenskaperna hos de periorbitala områdena bör betonas i diskussionen med patienter, särskilt eftersom de inte kan korrigeras med blefaroplastik. Fina rynkor och "veckad pappersliknande" ögonlockshud kan inte korrigeras enbart med blefaroplastik. Områden med onormal pigmentering eller missfärgning (t.ex. på grund av venös trängsel) kommer inte att förändras om de befinner sig utanför operationsområdet och kan till och med bli mer märkbara efter operationen (på grund av förändringar i ljusreflektion i samband med omvandlingen av en konvex yta till en konkav eller med dess utplattning). En av de främsta källorna till missnöje efter operation av nedre ögonlocket är förekomsten av malarpåsar. Patienten måste förstå att de stödjande strukturerna i nedre ögonlocket inte klarar den uppåtgående dragning som krävs för att minska sådana mjukvävnadsutskjutningar, och ektropion kan utvecklas. Slutligen är de laterala leendelinjerna (kråksparkar) inte mottagliga för korrigering med standard blefaroplastik, trots dissektionens laterala förlängning. Alla dessa punkter bör diskuteras med patienterna.

Som ett minimum bör en grundläggande visuell utvärdering dokumentera synskärpa (dvs. bästa synkorrektion om patienter bär glasögon eller kontaktlinser), extraokulära rörelser, synfältsjämförelser, kornealreflexer och förekomst av Bell-fenomen och lagoftalmos. Om det finns några frågor angående torra ögon bör patienten testas med Schirmer-test (kvantitativ tårproduktion) och tårfilmsnedbrytningsintervall (för att bedöma stabiliteten hos den prekorneala tårfilmen) bör bestämmas. Patienter som har onormala resultat på ett eller båda testerna, eller som har en historia eller anatomiska faktorer som predisponerar dem för komplikationer med torra ögon, bör noggrant utvärderas av en ögonläkare preoperativt. Takese bör överväga sparsam excision av hud och muskler (om inte stegvis resektion av övre och nedre ögonlock).

Bedömning av cellulära fickor

Utvärdering av adnexstrukturerna bör inkludera en beskrivning av de orbitala fettfickorna. En nödvändig del av denna utvärdering är palpation av den nedre orbitalkanten. Kirurgen bör vara medveten om att en framträdande kant begränsar mängden orbitalt fett som kan avlägsnas utan att skapa en diskrepans vid övergången mellan det nedre ögonlocket och den främre kinden. Det som verkar vara adekvat fettresektion kan, om det förekommer med en mycket framträdande kant, skapa ett insjunket utseende för ögonen. Utvärdering av de orbitala fettfickorna utförs bäst genom att rikta patientens blick i vissa riktningar; uppåtriktad blick markerar de mediala och centrala fickorna, medan uppåt- och utåtriktad blick markerar den laterala fickan. Ytterligare bekräftelse av fettprominensen kan erhållas genom att försiktigt retropulsera ögonlocket med ögonlocken stängda; detta kommer att förskjuta de tillhörande fettkuddarna anteriort.

Utvärdering av ögonlockets stödjande strukturer

Eftersom den vanligaste orsaken till ektropion av nedre ögonlocket efter blepharoplastik är underskattning av slapphet i nedre ögonlocket före operationen, är det viktigt att noggrant bedöma ögonlockets stödjande strukturer. Två enkla kliniska tester är användbara i detta avseende. Ögonlocksdragtestet (snäpptestet) utförs genom att försiktigt greppa den mellersta delen av det nedre ögonlocket mellan tummen och pekfingret och dra ögonlocket utåt bort från ögongloben. Ögonlocksrörelser större än 10 mm indikerar onormalt svaga stödjande strukturer, vilket kräver kirurgisk förkortning av ögonlocket. Ögonlocksabduktionstestet används för att bedöma ögonlockstonus samt stabiliteten hos de mediala och laterala kantsenorna.

Genom att dra tillbaka det nedre ögonlocket med pekfingret nedåt mot orbitalkanten bedöms förskjutningen av den laterala ögonkanten och tårpunkten (förskjutning av tårpunkten mer än 3 mm från den mediala ögonkanten indikerar onormal svaghet i ögonkantssenan och kräver tendoplikation). Efter att ögonlocket släppts noteras arten och hastigheten för dess återgång till viloläge. En långsam återgång eller återgång efter upprepad blinkning indikerar dålig ögonlockstonus och dåligt ögonlocksstöd. I sådana situationer är ekonomisk resektion av hud och muskel med förkortning av det nedre ögonlocket motiverad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]