Lägre ögonlockskirurgi: operationens gång

För plasty av nedre ögonlocket används följande grundläggande kirurgiska tillvägagångssätt:

• transconjunctival,
• genom en kutan muskulös flik,
• genom en flik på huden.

Transconjunctival tillgång

Transkonjunktivåtkomst under plasty av nedre ögonlocket beskrivs först 1924 av Bourquet. Även om detta inte är en ny operation har det under de senaste 10 åren varit en ökning av intresset och en ökning av antalet anhängare av denna tillgång. Transconjunctival plast i det nedre ögonlocket bevarar den cirkulära muskelns integritet, den nedre ögonlockens aktiva stödstruktur. Detta minimerar risken att utveckla ectropion. Det finns också ingen yttre ärr.

För transkonjunktivirurgi krävs det korrekta urvalet av patienter. Ideal kandidater är äldre patienter med falsk herniation av omlopps fett och ett litet överskott av hud, unga patienter med familjär ärftlig falsk herniation av omlopps fett i avsaknad av överflödig hud, alla patienter kräver korrigering av tidigare ögonlocksplastik, patienter som inte vill ha en extern ärr, patienter med en predisposition till keloidos, liksom svarta patienter som har viss risk för hypopigmentering av det yttre ärret. Eftersom vissa författare har rapporterat en signifikant minskning av antalet tidiga och sena komplikationer efter transconjunctival undre ögonlocket plastik jämfört med huden-muskulära metod indikationer för denna operation successivt expandera. Förekomsten av överflödig hud på nedre ögonlocket hindrar inte användning av transkonjunktivåtkomst. I praktiken är den första författare av kapitlet vanligaste av kirurgi på de nedre ögonlocken transconjunctival excision fett plockade hud excision och peeling 35% triklorättiksyra (beskrivs nedan). Efter avlägsnande av fett för att korrigera konturet på det nedre ögonlocket krävs excision av huden. Ofta efter fettförlust är överflödig hud mindre än vad som tidigare trodde.

• Framställning av

Patienten, när han sitter, uppmanas att leta upp. Detta hjälper till att uppdatera kirurgens minne om de mest framträdande fettkuddarna, den senare är märkt. Då är patienten placerad på ryggen. I varje nedre båge tillsättes två droppar okulär 0,5% tetrakainhydroklorid. Innan injektion av lokalbedövning, våra patienter normalt får någon sedering genom intravenös injektion av midazolam (Versed) och meperidin hydroklorid (Deme-rol). För att minska postoperativa ödem intravenöst administrerat 10 mg dexametason (Decadron). Då, det undre ögonlocket konjunktiva genom nålen 30 G injiceras lokalanestetikum blandning bestående av lika delar av 0,25% bupivakain (Marcaine) och 1% lidokain (Xylocain) med epinefrin 1: 100.000, som tillsätts till den utspädda tiofaldigt natriumbikarbonat. Erfarenheten har visat att denna blandning ger en lång analgetisk effekt, vilket minimerar akut smärta från primär infiltration på grund av alkalisering. Nålen rör sig genom konjunktivan tills den röra vid banans benkant. Bedövning introduceras långsamt i mediala, laterala och centrala riktningar av x, när nålen rör sig. Vissa kirurger föredrar att injicera i V2-området genom huden, även om vi tror att det vanligtvis inte är nödvändigt och kan leda till onödig skada.

• avsnitt

Efter 10 minuters paus, det önskade uppträdandet för all-zokonstriktsii Assistant drar försiktigt det undre ögonlocket med en tvåtandad via två små krokar. Under det övre ögonlocket är en boll placerad för att skydda den. För att bära transkonyunk tivalnogo-sektionen används antingen isolerat nålelektrod, vid låga ström inställningar till 2 mm under den nedre kanten av den undre lockplattan, eller en skalpell № 15. Den nedre plattan genom kanten av ögonlocket konjunktiva visas grå. Medialdelen av snittet ligger på samma nivå som den nedre lacrimalpunkten. Inskärningen bringas inte till sidovinkeln på optikskiktet med endast 4-5 mm.

Omedelbart efter snittet i bindhinnan transconjunctival, så nära kroppen, nylon 5/0 lagrade enstaka söm-tejpade, som används för att avlägsna den bakre plattan av hornhinnan talet. Sömmen hålls i spänning med ett "mygg" -klipp, fäst vid operationslinnen som täcker patientens huvud. Konjunktiva fungerar som en säkring av hornhinnan, och uppstoppet gör det lättare att bestämma planet för dissektion. Båda dermakrokarna extraheras noggrant, varefter Desmarres-retraktorn används för att skruva loss den fria kanten på det nedre ögonlocket.

Ekvidistans transconjunctival snitt från den nedre kanten av det nedre ögonlocket av plattan bestämmer valet predperegorodochnogo eller zaperegorodochnogo tillgång till orbital vävnad. Vi brukar använda den första åtkomsten; så våra snitt är alltid ca 2 mm under tallrikens tallrik. Pre-degenerationsplanet är en avaskulär zon mellan cirkulär ögonmuskel och orbitalt septum. Eftersom orbital septum inte störs under dissektion i fördegenerationsplanet, utbuktar orbitalfibern inte sig i synfältet. Den erhållna formen är mycket lik den hos muskuloskeletala blepharoplasty. För att få tillgång till den underliggande oftalmiska vävnaden är det fortfarande nödvändigt att öppna orbitalt septum.

Andra kirurger föredrar över tillgång till oftalmisk fiber. För direkt åtkomst till fettkuddarna, dissocierar konjunktivet ca 4 mm ner från undersidan av lamellen på det nedre ögonlocket och direkt mot den främre infrarbitalmarginalen. Den stora fördelen med denna metod är att orbitalt septum förblir helt intakt. Supporters av denna teknik noterar att en intakt septum septum ger bättre stöd för det nedre ögonlocket. Bristen på tillgång är att orbitalfettet omedelbart uppträder i såret. För att undvika bildandet av synechia är det inte möjligt att bära ett snitt nära ögonbindets ögonbinda. Utsikten från direktåtkomst är också sådan som majoriteten av plastikkirurger som arbetar på ansiktet är mindre kända.

Efter applicering av suturhållaren och installering av retraktorn Desmarres, bearbetas det pre-perororodiska utrymmet genom att kombinera den stumma dissektionen med en bomullspinne och akut dissektion med sax. Det är nödvändigt att hålla driftsfältet torrt. För att stoppa de minsta källorna för blödande bipolär koagulering används därför en "hot loop" eller monopolär katjonering.

Den mediala, laterala och central fettkudden separat identifierade genom septumet med en liten press på bindhinnan som täcker ögongloben. Sedan öppnas septumöppningen med sax. Överskottsfett avlägsnas försiktigt från kanten av banan och septumet med en klämma eller en bomullspinne. Du behöver bara ta bort överflödigt fett och bildar ett bråck, som efter avlägsnande av överflödigt fett kan köpa ögonen insjunkna utseendet. Huvudmålet är att få en kontur av det nedre ögonlocket, som bilden har en jämn, gradvis konkav övergång till kindens hud. Därefter injiceras en liten mängd lokalbedövning i det isolerade överskottsfettet med en 30 G nål. Benet av fettprotesen behandlas med en bipolär koagulator. Efter koagulering av hela benet är hon avskuren med sax. Andra, särskilt Cook, minskar mängden fett, bränner det med en elektrokoagulator, vilket minimerar kirurgisk excision. Många kirurger tror att första är det nödvändigt att hantera sidofickan fett, som hans deltagande i den allmänna utbuktande fett blir mycket svårare att bedöma efter avlägsnande av den intilliggande och tillhörande central fett. Efter avlägsnande av överskott av fett från varje utrymme inspekteras driftsfältet för att detektera blödning. Även om excision av fett med hjälp av en koldioxidlaser har befordrats på grund av den hemostatiska effektiviteten, precision och mindre vävnadsskada, ökade kostnader, har behovet av välutbildad personal och tillhörande laser ytterligare försiktighetsåtgärder lett oss och många andra att överge användningen av laser i kirurgi i de nedre ögonlocken.

För att underlätta utvärderingen av ögonlocks kontur måste du periodiskt avlägsna och flytta Desmarres-retraktorn genom att placera den på det översta fettet. Det borttagna fettet läggs ut på servetten i operativfältet i följd, från sidled till medialmarginal, vilket gör det möjligt att jämföra det med det som tas bort från andra sidan. Till exempel, om före kirurgin trodde kirurgen att den högra laterala fettfickan är mycket större än andra, under intervention från detta utrymme, kan du ta bort den största mängden fett.

Mediala och laterala utrymmen separeras av den nedre sneda muskeln. För att förhindra muskelskador måste det vara tydligt lokaliserat före början av excisionen av överskott av fett från dessa utrymmen. Fett i medialutrymmet är lättare än i centrala och laterala. Detta hjälper till att känna igen det. Sidospalten är vanligtvis isolerat från det centrala fascialbandet från den nedre sneda muskeln. Detta fascibelt band kan korsas säkert.

Efter den framgångsrika behandlingen av varje utrymme behöver hela operationsutrymmet inspekteras igen för blödning. Alla blödningskällor koaguleras av en bipolär, Desmarres-retraktorn och suturen avlägsnas. Det nedre ögonlocket förflyttas försiktigt upp, ner och får sedan stå på plats, i sin naturliga position. Detta motsvarar kanterna av transkonjunktivinsnittet. Ingen suturering krävs, men vissa kirurger känner sig mer självsäkra genom att stänga snittet med en nedsänkningssuture från den snabbt resorberande katguten 6/0. Båda ögonen måste tvättas med natriumklorid (Oftalmisk Balanced Salt Solution, Oftalmisk Balanced Saline Solution).

Hos äldre patienter med överdriven hud kan kemisk peeling eller klämning av huden nu utföras. Med en blodklemsklämma eller en Brown-Adson-klämma, omedelbart under ciliarykanten, fångas en 2-3 mm flik överflödig hud och lyfts upp. Denna vikning skärs ut med vassa saxar, inte skär de nedre vipporna. De kanter som bildas efter excision sys genom en kontinuerlig sutur från den snabbt resorberande katguten 6/0. Vissa författare stänger sådana skär med cyanoakryl (Histoacryl) eller fibrinlim.

Hos patienter med fina rynkor på nedre ögonlocken kan korrigering ske genom att 25-35% avlägsnas med triklorättiksyra. Triklorättiksyra appliceras direkt under zonen för att plocka excision. En typisk "frost" bildas. Vi använder inte fenol på nedre ögonlocken, eftersom det ger en mycket längre erytem och inflammatorisk fas än skalning med triklorättiksyra.

• Postoperativ vård

Omedelbart efter operationen ligger patienten i vila med ett 45 ° upphöjt huvud. Båda ögonen är täckta med kalla kompressor, som ändras var 20: e minut. Patienten observeras noggrant i minst en timme för eventuella tecken på postoperativ blödning. Patienten ges specifika instruktioner för att begränsa fysisk aktivitet under hela veckan. Patienterna, under de första 48 timmarna, följer noggrant regimet med kalla kompresser och höjer huvudet, svullnad är mycket mindre. Vissa läkare under de första 5 dagarna efter operationen, för att förhindra infektion vid läkning av transkonjunktivinsnittet, ges patienterna sulfacetamid ögondroppar.

Muskuloskeletala Flap

Tillträde genom den muskulocutana fliken var förmodligen den mest använda metoden under 70-talet-80-talet av förra seklet. Denna operation är utmärkt för patienter med ett stort överskott av hud och cirkulär muskel i ögat, liksom med feta pseudografer. Fördelarna med detta tillvägagångssätt är säkerheten och lättheten av dissektion i ett relativt avaskulärt plan under muskeln och förmågan att avlägsna överskott av de nedre ögonlocken. Det bör förstås att även med sådan åtkomst begränsas möjligheten att avlägsna huden av det belopp som kan skäras utan risk för exponering av sclera och ectropion. Hållbara rynkor bevaras vanligen trots försök att återuppta ögonlovers överskott.

• Framställning av

Förberedelse för denna operation skiljer sig inte från den för transkonjunktivåtkomst, förutom att tetrakaindroppar inte är nödvändiga. Snittet är markerat med en markör eller metylenblå 2-3 mm under kanten av det nedre ögonlocket i patientens sittposition. Alla framstående fettkuddar är också märkta. Vikten av märkning i sittande ställning är förknippad med förändringar i mjukdels relationer som uppstår till följd av infiltration och allvar. Den mediala änden av sektionen anges av 1 mm lateralt till den nedre lacrimal punkten inte att påverka lakrimal canaliculus, och lateral ände är pålagt en 8-10 mm i sidled från den laterala ögonvrå (för att minska risken för avrundnings ögonvrå och lateral exponering av sklera). Vid denna punkt ges den längsta delen av snittet en mer horisontell riktning, så att den ligger inuti käftarnas käpp. När man planerar den laterala delen av sektionen bör beaktas att avståndet mellan honom och skuren för det övre ögonlocket plastik det bör finnas minst 5 mm, företrädesvis 10 mm, för att förhindra långsiktig lymfödem.

Efter avslutad märkning och intravenös administrering av dexametason, genomgår våra patienter vanligtvis en intravenös sedation, som består av midazolam och meperidinhydroklorid. Innan de operationsfältet tvätt, skuren linje (med den laterala änden) och alla av det nedre ögonlocket, den nedre kanten infiltrerade omloppsbana (orbit ytlig septum) ovan anestetisk blandning.

• avsnitt

№ 15 skalpellblad hålls börjar mediala snitt till nivån för den laterala ögonvrå separerar endast huden, men mer till sidan av denna punkt - huden och cirkulära muskeln i ögat. Med direkta trubbiga dissektion sax produceras av muskeln från den laterala till den mediala ögonvrån, och sedan armen skär åtmin kaudal riktning blad (optimera integritet pretarzalnogo muskelknippe). Sedan appliceras frostsömmen över tygets kant ovanför snittet, nylon 5/0 för att underlätta motstrycket. Genom trubbig (sax och bomullspinnar) muskelkutana flik uppfylls ner till den nedre kanten av banan, men inte under det, för att undvika skadliga viktiga lymfan kanaler. Varje källa för blödning bör noggrant för att stoppa bipolär koagulation utan att skada hårsäckarna i ögonfransarna i den övre kanten av snittet.

• Fettfjerning

Om preoperativa undersökning avslöjade behovet av behandling av feta kuddar på psevdogryzhami observation gjorts incisioner väggarna i omloppsbana, är platsen för vilken bestäms genom att försiktigt trycka fingret talet stängd för ögongloben. Även om det finns ett alternativ i form av elektrokoagulation försvagade orbital septum, som kan skydda denna viktiga barriär, vi var nöjda med de långsiktiga resultat och förutsägbarheten i vår utrustning direkt tillgång till fett fickor.

Efter öppnandet av septum (vanligen 5-6 mm över banans kant) tas fettskivorna försiktigt bort ovanför banans kant och septum med hjälp av en klämma och en bomullspinne. Tekniken för resektion av fett beskrivs i detalj i avsnittet om transkonjunktivalåtkomst och upprepas inte här.

Tillgång till medialutrymmet kan delvis begränsas av den mediala delen av muddringen. Skäret kan inte utökas; I stället måste fettet försiktigt avlägsnas i snittet och undviker den nedre sneda muskeln. Den mediala fettkudden skiljer sig från den centrala med en ljusare färg.

• stängning

Innan du tar bort huden och stänger såret, uppmanas patienten att öppna hans mun bred och titta upp. Denna manöver är en godtycklig maximal sårruptur och hjälper kirurgen att utföra exakt resektion av huden och muskellagret. I denna position hos patienten läggs den nedre klaffen över snittet i uppåtriktningen och mot templet. Vid nivån på ögonavståndets sidovinkel märks och dissekeras det överlappande överflödsmuskeln vertikalt. För att hålla klaffen på plats appliceras en söm snabbt med en resorberbar katgut 5/0. överlappningsområdet sparsamt resekerade (medialt och lateralt från den kvarhållande sutur) rak med en sax så att jämförelsen av sårkanterna som händer utan deras våldsamma information. Det är viktigt att rikta den bakre blad sax för att hålla 1-2 mm remsa av cirkulär muskel i ögat på botten fliken så att kudden högtalare för stängning. Vissa kirurger fryst opererande huden (upprätthålla lönsamheten under minst 48 timmar) i en steril koksaltlösning, om du behöver en ersättare efter transplantation driven resektion ledde till ectropion. Det är mycket bättre att förhindra denna komplikation genom att utföra en ekonomisk resektion.

Efter avlägsnandet av fett från det andra århundradet sugs snittet i första århundradet med enkla, snabbt lösande kattsuture 6/0. Sedan utförs överlappning, klippning och suturing under andra seklet. Slutligen, är kvarts-over fogar limmade (0,625 cm) sterila remsor och skuren, efter tvättning av ögat med isotonisk natriumkloridlösning, appliceras en liten mängd antibiotisk salva.

• Postoperativ vård

Vård efter muskuloskeletalkirurgi motsvarar i stort sett det efter applicering av transkonjunktivalteknik. Ögonsalvan Bacitracin appliceras på den subaraknoida snittet. Alla patienter är förskrivna kallkompressor, en huvudlyft och en begränsning av fysisk aktivitet.

Skin flap

Att arbeta med hudfliken kan vara den äldsta och sällan använda tillvägagångssättet. Denna metod tillåter oberoende resekera och matcha det undre ögonlocket huden och underliggande cirkulära muskeln i ögat. Det är effektivt vid rörelse och avlägsnande av allvarligt skrynkligt, överskott och djupviktad hud. I de fall där det finns hypertrofi eller scalloped cirkulära muskler i ögat för att korrigera det gäller direktåtkomst, vilket gör det möjligt att på ett säkert sätt genomföra mer omfattande resektion än vad som skulle vara möjligt med en sammanlagd tilldelning muskelkutana block. Nackdelarna med detta tillvägagångssätt är mer omständlig dissektion, tillsammans med en stor hudskada (manifesterad blödningsrubbningar och infiltrering av århundradet), en ökning av risken för vertikal indragning av århundradet, och i högre belastning på pre-operativ utvärdering av fettfickor, som orbital septum under operation stängt den cirkulära muskeln i ögat.

För det första görs den kutana skuren för att underlätta snittet endast i sidodelen, som hålls under etikettens ögonfransar. Assistenten drar ned nedre ögonlocket ned (placera en hand vid ögonkontakten), skärets laterala ände fångas och dras upp; Med en skarp väg sänks sax, hudflik försiktigt till nivån strax under ögonkontakten. Efter avslutning av skuren förlängs subkutan med sax. Tyst koagulera alla blödningskällor.

Om det enda problemet är överflödig hud eller överdriven ärrbildning, hud flik appliceras helt enkelt över snittet och klippt, som det beskrevs för huden muskel flik. Om fettet kräver tillgång till utrymmen i omloppsbana, är det gjort av dissekera en cirkulär muskler i ögat med ca 3-4 mm under den inledande hudsnitt eller åtkomst transconjunctival. Emellertid, när det finns hypertrofi eller scalloped cirkulära muskler av ögonen, är den optimala korrigeringen uppnås genom att skapa oberoende av hud- och muskelflikar. I detta fall, är muskeln dissekerades (med en avfasning i den kaudala riktningen) längd och ungefär 2 mm under hudsnittet för att skydda pretarzalnoy muskelremsor. Dissektion muskelklaffen hålls till en nivå omedelbart under den mest muskel hängande rulle (s scalloped) eller till en punkt som kommer att tillåta, efter resektion, slät utskjutande (hypertrofisk) Muskelpåse. Efter förädling av fettkuddar muskelklaffen förbättras genom suturering dess sidoände till periostet av omloppet tråden Vicril 5/0 och jämföra pretarzalnyh muskel kanter multipel avbrutna suturer av 5/0 krom katgut. Huden är stängd som beskrivits ovan.

[1], [2], [3]