Operation av nedre ögonlock: kirurgiskt ingrepp

Följande huvudsakliga kirurgiska metoder används för plastikkirurgi på nedre ögonlocken:

• transkonjunktival,
• genom en hud-muskelflik,
• genom en hudflik.

Transkonjunktival metod

Den transkonjunktivala metoden för nedre ögonlockskirurgi beskrevs först 1924 av Bourquet. Även om det inte är en ny procedur har det funnits ett ökat intresse och stöd för denna metod under de senaste 10 åren. Transkonjunktival nedre ögonlockskirurgi bevarar integriteten hos orbicularismuskeln, den aktiva stödjande strukturen i nedre ögonlocket. Detta minimerar risken för ektropion. Dessutom bildas inget externt ärr.

Transkonjunktival kirurgi kräver korrekt patientval. Ideala kandidater inkluderar äldre patienter med pseudohernierat orbitalt fett och mild hudöverskott, unga patienter med familjärt hernierat orbitalt fett utan hudöverskott, alla patienter som behöver korrigering av tidigare ögonlocksplastik, patienter som inte vill ha ett externt ärr, patienter med predisposition för keloider och mörkhyade patienter som har viss risk för hypopigmentering av det externa ärret. Eftersom vissa författare har rapporterat en signifikant minskning av incidensen av tidiga och sena komplikationer efter transkonjunktival nedre ögonlockskirurgi jämfört med den muskulokutana metoden, utökas indikationerna för denna procedur gradvis. Förekomsten av överskottshud på nedre ögonlocket utesluter inte användningen av den transkonjunktivala metoden. I den första författarens praktik av detta kapitel består den vanligast utförda nedre ögonlockskirurgin av transkonjunktival fettexcision, pinch skin excision och 35% triklorättiksyrapeeling (beskrivs nedan). Efter fettexcision krävs hudexcision för att korrigera det nedre ögonlockets kontur. Ofta, efter fettexcision, finns det mindre överskottshud än man tidigare trott.

• Förberedelse

Patienten ombeds att titta uppåt i sittande ställning. Detta hjälper till att uppdatera kirurgens minne om de mest framträdande fettkuddarna, vilka är markerade. Patienten placeras sedan på rygg. Två droppar 0,5 % tetrakainhydroklorid oftalmisk lösning instilleras i varje nedre fornix. Innan lokalbedövningsinjektionerna ges ges våra patienter vanligtvis viss sedering med intravenös midazolam (Versed) och meperidinhydroklorid (Demerol). För att minska postoperativ svullnad ges 10 milligram dexametason (Decadron) intravenöst. En lokalbedövningsblandning av lika delar 0,25 % bupivakain (Marcaine) och 1 % lidokain (Xylocaine) med 1:100 000 adrenalin och 10-faldigt natriumbikarbonat injiceras sedan i den nedre tarsala konjunktiva genom en 30-gauge nål. Erfarenheten har visat att denna blandning ger en långvarig smärtstillande effekt, vilket minimerar den akuta smärtan vid den initiala infiltrationen genom alkalisering. Nålen förs fram genom konjunktiva tills den kommer i kontakt med den beniga orbitalkanten. Anestetikumet injiceras långsamt i mediala, laterala och centrala riktningar allt eftersom nålen förs fram. Vissa kirurger föredrar att injicera i V2-området genom huden, även om vi anser att detta vanligtvis är onödigt och kan orsaka onödigt trauma.

• Avsnitt

Efter en 10-minuters paus för att låta vasokonstriktion ske, drar assistenten försiktigt ner det nedre ögonlocket med två små tvåstiftskrokar. En kula placeras under det övre ögonlocket för att skydda det. Antingen en isolerad nålelektrod, med låg strömstyrka, eller en skalpell nr 15 används för att göra ett 2 mm transkonjunktivalt snitt under den nedre kanten av den nedre ögonlocksplattan. Den nedre kanten av ögonlocksplattan syns grå genom konjunktiva. Den mediala delen av snittet är i nivå med den nedre tårpunkten. Snittet är bara 4-5 mm från den laterala ögonkanten.

Omedelbart efter att det transkonjunktivala snittet har gjorts placeras en enkel 5/0 nylonstygsutur i konjunktivan så nära fornix som möjligt och används för att dra tillbaka den bakre lamellen från hornhinnan. Suturen hålls spänd med en myggklämma fäst vid den kirurgiska duken som täcker patientens huvud. Konjunktivan fungerar som ett hornhinneskydd, och dess uppåtgående retraktion gör det lättare att bestämma dissektionsplanet. Båda hudkrokarna avlägsnas försiktigt, och en Desmarres-retraktor används för att vränga den fria kanten av det nedre ögonlocket.

Avståndet mellan det transkonjunktivala snittet och den nedre kanten av den nedre ögonlocksplattan avgör valet av en preseptal eller retroseptal metod för att komma åt orbitafettet. Vi använder vanligtvis den förra metoden; därför är våra snitt alltid cirka 2 mm under ögonlocksplattan. Det preseptala planet är en avaskulär zon mellan orbicularis oculi-muskeln och orbitaseptum. Eftersom orbitaseptum inte störs under dissektion i det preseptala planet, buktar inte orbitafettet ut i synfältet. Det resulterande utseendet är mycket likt det vid en myokutan blefaroplastik. För att få åtkomst till det underliggande orbitafettet kommer det fortfarande att vara nödvändigt att öppna orbitaseptum.

Andra kirurger föredrar en transseptal metod för att komma åt fettkuddarna i orbitan. För att komma direkt åt fettkuddarna skärs konjunktivan cirka 4 mm under den nedre ögonlocksplattans nedre kant och direkt mot den främre infraorbitala kanten. Den stora fördelen med denna metod är att orbitalseptum lämnas helt intakt. Förespråkare för denna teknik noterar att ett intakt orbitalseptum ger bättre stöd för det nedre ögonlocket. En nackdel med metoden är att orbitalfett omedelbart sticker ut i såret. För att undvika bildandet av synekier bör snittet inte göras nära konjunktivans blindsäck. Dessutom är utsikten från den direkta ingreppsvinkeln en som de flesta ansiktsplastikkirurger är mindre vana vid.

Efter applicering av stagsutur och installation av Desmarres-retraktorn bearbetas det preseptala utrymmet genom en kombination av trubbig dissektion med en bomullspinne och skarp dissektion med sax. Det är nödvändigt att hålla operationsområdet torrt. Därför används bipolär koagulation, "hot loop" eller monopolär koagulation för att stoppa de minsta blödningskällorna.

De mediala, laterala och centrala fettkuddarna identifieras individuellt genom septum genom att försiktigt trycka på konjunktiva som täcker hela ögongloben. Orbitalseptum öppnas sedan med en sax. Överskottsfett förs försiktigt ut över orbitalkanten och septum med en klämma eller bomullspinne. Endast överskottsfett och hernierande fett bör avlägsnas, eftersom överdriven fettborttagning kan få ögonen att se insjunkna ut. Huvudmålet är att uppnå en kontur av det nedre ögonlocket som bildar en jämn, gradvis konkav övergång till kindhuden. En liten mängd lokalbedövningsmedel injiceras sedan i det isolerade överskottsfettet med en 30-gauge nål. Fettutbuktningens pedikel behandlas med en bipolär koagulator. När hela pedikeln har koagulerats skärs den ut med en sax. Andra, särskilt Cook, minskar fettet genom att kauterisera det med elektrokauterisation, vilket minimerar kirurgisk excision. Många kirurger anser att den laterala fettfickan bör behandlas först, eftersom dess bidrag till den totala fettutbuktningen blir mycket svårare att bedöma när det intilliggande och associerade centrala fettet har tagits bort. Efter att överflödigt fett har avlägsnats från varje utrymme inspekteras det kirurgiska området för blödning. Även om fettborttagning med koldioxidlaser har förespråkats för dess hemostatiska effekt, precision och minskade vävnadstrauma, har den ökade kostnaden, behovet av välutbildad personal och ytterligare säkerhetsåtgärder i samband med lasern lett till att vi och många andra har övergett användningen av laser vid operation av nedre ögonlocken.

För att underlätta bedömningen av ögonlockets kontur bör Desmarres-retraktorn regelbundet tas bort och omplaceras, så att den placeras över det återstående fettet. Det borttagna fettet läggs ut på en duk i operationsområdet i tur och ordning, från den laterala till den mediala kanten, vilket möjliggör jämförelse med det som tagits bort på andra sidan. Om kirurgen till exempel ansåg att den högra laterala fettfickan var mycket större än de andra före operationen, kan den största mängden fett avlägsnas från detta utrymme under ingreppet.

De mediala och laterala utrymmena är separerade av den nedre obliva muskeln. För att förhindra skador på muskeln måste den lokaliseras tydligt innan överflödigt fett avlägsnas från dessa utrymmen. Fettet i det mediala utrymmet är lättare än det i de centrala och laterala utrymmena. Detta hjälper till att känna igen det. Det laterala utrymmet är vanligtvis isolerat från det centrala utrymmet med ett fasciaband från den nedre obliva muskeln. Detta fasciaband kan säkert skäras av.

Efter att varje hålrum har behandlats framgångsrikt bör hela operationsområdet undersökas på nytt för blödning. Alla blödningskällor koaguleras bipolärt, och Desmarres-retraktorn och stödsuturen tas bort. Det nedre ögonlocket förs försiktigt uppåt, nedåt och får sedan återgå till sin naturliga position. Detta justerar kanterna på det transkonjunktivala snittet. Ingen suturering krävs, även om vissa kirurger känner sig mer bekväma med att stänga snittet med en enda nedsänkningssutur av snabbt absorberbar 6/0 catgut. Båda ögonen bör sköljas med natriumklorid (Oftalmisk Balanced Salt Solution).

Hos äldre patienter, när det finns överskottshud, kan kemisk peeling eller borttagning av hud med tång nu utföras. Med hjälp av en hemostatisk klämma eller Brown-Adson-klämma greppas ett 2-3 mm stort veck av överskottshud och lyfts strax under franskanten. Detta veck skärs ut med vass sax utan att de nedre fransarna trimmas. De resulterande borttagningskanterna sys fast med en kontinuerlig sutur av snabbt absorberbar 6/0 katgut. Vissa författare försluter sådana snitt med cyanoakrylat (Histoacryl) eller fibrinlim.

Hos patienter med fina rynkor på de nedre ögonlocken kan korrigering göras genom peeling med 25-35% triklorättiksyra. Triklorättiksyra appliceras direkt under området för pinch excision. En typisk "frost" bildas. Vi använder inte fenol på de nedre ögonlocken, eftersom det ger en mycket längre erytem- och inflammatorisk fas än peeling med triklorättiksyra.

• Postoperativ vård

Omedelbart efter operationen hålls patienten i vila med huvudet höjt i 45°. Kalla kompresser appliceras på båda ögonen och byts var 20:e minut. Patienten observeras noggrant i minst en timme för tecken på postoperativ blödning. Patienten får specifika instruktioner att begränsa fysisk aktivitet i en vecka. Patienter som är noggranna med att använda kalla kompresser och höja huvudet under de första 48 timmarna upplever mycket mindre svullnad. Vissa läkare förskriver sulfacetamidögondroppar under de första 5 dagarna efter operationen för att förhindra infektion medan det transkonjunktivala snittet läker.

Hud-muskelflik

Myokutana flappmetoden var förmodligen den mest använda tekniken på 1970-talet och början av 1980-talet. Denna procedur är utmärkt för patienter med stora mängder överskottshud och orbicularis oculi-muskeln, såväl som fettpseudohernier. Fördelarna med denna metod är säkerheten och enkelheten vid dissektion i ett relativt avaskulärt plan under muskeln och möjligheten att avlägsna överskottshud på nedre ögonlocket. Man måste inse att även med denna metod är möjligheten att avlägsna hud begränsad av den mängd som kan excideras utan att riskera skleral exponering och ektropion. Envisa rynkor kvarstår vanligtvis trots försök att resekera överskottshud på ögonlocket.

• Förberedelse

Förberedelserna för denna procedur är desamma som för den transkonjunktivala metoden, förutom att tetrakaindroppar inte krävs. Incisionen markeras med en markör eller metylenblått 2 till 3 mm under den nedre ögonlockskanten med patienten i sittande position. Eventuella utskjutande fettkuddar markeras också. Vikten av markering i sittande position beror på förändringar i mjukvävnadsförhållandena som uppstår till följd av infiltration och gravitation. Incisionens mediala ände markeras 1 mm lateralt om den inferior lacrimal punctum för att undvika lacrimal canaliculi, och den laterala änden förs 8 till 10 mm lateralt från den laterala canthus (för att minska risken för canthal rundning och lateral skleral exponering). Vid denna punkt ges den mest laterala delen av incisionen en mer horisontell riktning så att den ligger inom vecken på anserinfoten. Vid planering av snittets laterala del är det nödvändigt att ta hänsyn till att avståndet mellan det och snittet vid plastikkirurgi på övre ögonlocket här bör vara minst 5 mm, helst 10 mm, för att förhindra långvarigt lymfödem.

Efter att markeringen är klar och intravenös dexametason administrerats, ges våra patienter vanligtvis intravenös sedering bestående av midazolam och meperidinhydroklorid. Innan operationsområdet begränsas med linne, infiltreras snittlinjen (från den laterala änden) och hela det nedre ögonlocket, upp till den nedre kanten av ögonhålan, (ytligt mot orbitaseptum) med den ovan beskrivna anestesiblandningen.

• Avsnitt

Ett skalpellblad nr 15 används för att göra ett medialt snitt till nivån för den laterala canthusen som endast delar huden och sedan lateralt från denna punkt, huden och orbicularis oculi-muskeln. Med hjälp av rak trubbig sax utförs dissektion under muskeln, från den laterala canthusen till den mediala canthusen, och muskeln delas sedan med bladen riktade kaudalt (för att optimera integriteten hos den pretarsala muskelbunten). En Frost stay-sutur placeras sedan genom kanten av vävnaden ovanför snittet med 5/0 nylon för att underlätta motdragning. Trubbigt (med sax och bomullspinnar) arbetas hud-muskelfliken ner till den nedre kanten av ögonhålan, men inte nedanför den, för att inte skada viktiga lymfkanaler. Eventuella blödningskällor här bör noggrant stoppas med bipolär koagulation, utan att skada ögonfranshårsäckarna vid den övre kanten av snittet.

• Fettborttagning

Om preoperativ undersökning har visat behov av att behandla fettkuddarna, görs riktade snitt i orbitaseptum över pseudohernierna, vars placering bestäms genom ett försiktigt fingertryck med det slutna ögonlocket mot ögongloben. Även om det finns ett alternativ i form av elektrokoagulation av det försvagade orbitaseptumet, vilket kan skydda denna viktiga barriär, är vi nöjda med de långsiktiga resultaten och förutsägbarheten hos vår teknik för direkt åtkomst till fettfickorna.

Efter att septum öppnats (vanligtvis 5-6 mm ovanför orbitarans kant) förs fettlobulerna försiktigt ut ovanför orbitarans kant och septum med hjälp av en klämma och bomullspinne. Tekniken för fettresektion beskrivs i detalj i avsnittet om transkonjunktival metod och upprepas inte här.

Åtkomst till det mediala utrymmet kan vara något begränsad av den mediala delen av det subciliära snittet. Snittet bör inte vidgas; istället bör fettet försiktigt föras in i snittet och undvika den nedre obliqua muskeln. Den mediala fettkudden är ljusare i färgen än den centrala fettkudden.

• Stängning

Innan huden avlägsnas och såret försluts, ombeds patienten att öppna munnen helt och titta uppåt. Denna manöver inducerar maximal frivillig separation av sårkanterna och hjälper kirurgen att utföra exakt resektion av det muskulokutana lagret. Med patienten i denna position placeras den nedre fliken över snittet i en övre och temporal riktning. Vid nivån av den laterala sårkanten markeras den överlappande överskottsmuskeln och skärs vertikalt. En 5/0 snabbt absorberbar catgut-sutur placeras för att hålla fliken på plats. De överlappande områdena resekeras sparsamt (medialt och lateralt om retentionssuturen) med rak sax så att sårkanterna approximeras utan tvångsmässig reduktion. Det är viktigt att rikta saxbladen kaudalt för att bevara en 1- till 2 mm remsa av orbicularis oculi-muskeln på den nedre fliken för att förhindra bildandet av en utskjutande ås under sutureringen. Vissa kirurger fryser den resekerade huden (och håller den livskraftig i minst 48 timmar) i steril koksaltlösning ifall ersättningstransplantation behövs efter överresektion som resulterar i ektropion. Det är mycket bättre att förhindra denna komplikation genom att utföra en sparsam resektion.

Efter att det andra ögonlocksfettet har avlägsnats, försluts det första ögonlockssnittet med enkla avbrutna 6/0 snabbt absorberbara katgutsuturer. Det andra ögonlocket sys sedan fast, skärs in och försluts. Slutligen appliceras sterila remsor på en kvarts tum (0,625 cm) över suturerna, och en liten mängd antibakteriell salva appliceras på snittet efter att ögat har spolats med isoton saltlösning.

• Postoperativ vård

Postoperativ vård efter den muskulokutana ingreppet är i allmänhet densamma som efter den transkonjunktivala tekniken. Bacitracin ögonsalva appliceras på det subciliära snittet. Alla patienter ordineras kalla kompresser, huvudhöjning och begränsad fysisk aktivitet.

Hudflik

Flapmetoden är kanske den äldsta och mest underanvända metoden. Denna teknik möjliggör oberoende resektion och approximation av huden på det nedre ögonlocket och den underliggande orbicularis oculi-muskeln. Den är effektiv för att ompositionera och ta bort svårt rynkig, överflödig och djupt veckad hud. I fall där det finns hypertrofi eller scalloping av orbicularis oculi-muskeln används en direkt metod för korrigering, vilket möjliggör säkrare resektion än vad som skulle vara möjligt med en kombinerad myokutan blockad. Nackdelar med denna metod inkluderar en mer omständlig dissektion med större hudtrauma (indikeras av ökad blödning och ögonlocksinfiltration), en ökad risk för vertikal ögonlocksretraktion och en större belastning på preoperativ bedömning av fettfickor eftersom orbitalseptum täcks av orbicularis oculi-muskeln under operationen.

Först görs ett hudsnitt för att underlätta underskärningen endast i den laterala delen, utfört under märkets ögonfransar. Assistenten drar huden på det nedre ögonlocket nedåt (placerar handen vid kanten av ögonhålan), den laterala änden av snittet greppas och dras upp; samtidigt, med en vass metod, sax, underskärs hudfliken försiktigt till en nivå omedelbart under ögonhålans kant. Efter att underskärningen är klar förlängs det subciliära snittet med en sax. Alla blödningskällor koaguleras riktat.

Om det enda problemet är överflödig hud eller kraftig rynkning placeras hudfliken helt enkelt över snittet och dissekeras enligt beskrivningen för den myokutana fliken. Om åtkomst till de orbitala fettutrymmena krävs, erhålls den genom att incisionera orbicularis oculi-muskeln cirka 3 till 4 mm under det initiala hudsnittet eller genom en transkonjunktival metod. Men när det finns hypertrofi eller scalloping av orbicularis oculi-muskeln uppnås optimal korrigering genom att skapa oberoende hud- och muskelflikar. I detta fall inciseras muskeln (med en kaudal avfasning) längs och cirka 2 mm under hudsnittet för att bevara det pretarsala muskelbandet. Dissektion av muskelfliken utförs till en nivå strax under den mest överhängande (scalloped) muskelkammen eller till en punkt som, efter resektion, möjliggör utjämning av den framträdande (hypertrofiska) muskelsäcken. Efter att fettkuddarna har behandlats förstärks muskelfliken genom att sy fast dess laterala ände vid orbitalperiosteum med 5/0 Vicril-tråd och genom att justera pretarsalamuskelns kanter med flera avbrutna 5/0 kroma katgutsuturer. Huden försluts enligt beskrivningen ovan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]