Operation av nedre ögonlock: komplikationer

Komplikationer av blefaroplastik beror vanligtvis på överdriven hud- eller fettresektion, otillräcklig hemostas eller otillräcklig preoperativ bedömning. Mindre vanligt kan oönskade konsekvenser uppstå på grund av en individuell fysiologisk respons på sårläkning trots tekniskt korrekt utförd operation. Därför bör målet att minska antalet postoperativa komplikationer av blefaroplastik vara att förebygga dem genom att identifiera och korrigera kända riskfaktorer.

Ektropion

En av de största komplikationerna efter operation av nedre ögonlocket är felställning, vilket kan variera från en lätt skleral exponering eller rundning av den laterala ögonkanten till överdriven ektropion och eversion av det nedre ögonlocket. I de flesta fall, vilket resulterar i permanent ektropion, är den underliggande etiologiska faktorn felaktig hantering av överdriven vävnadslaxitet i det nedre ögonlocket. Andra orsaker inkluderar överdriven excision av hud- eller myokutan flik; inferior kontraktur längs planet för retraktion av det nedre ögonlocket och orbitalseptum (vanligare med hudfliktekniken); inflammation i fettfickorna; och, i sällsynta fall, destabilisering av de nedre ögonlockens retraktorer (en potentiell, men ovanlig, komplikation vid den transkonjunktivala metoden). Tillfällig ektropion är förknippad med ögonlocksstress på grund av reaktivt ödem, hematom eller muskelhypotoni.

Konservativa åtgärder kan innefatta:

• en kort postoperativ steroidkur, samt kalla kompresser och huvudlyftning för att behandla svullnad;
• alternerande kalla och varma kompresser för att påskynda upplösningen av hematom och förbättra cirkulationen;
• upprepade ögonkontaktövningar för att förbättra muskeltonus;
• mild massage i uppåtgående riktning;
• Stöd det nedre ögonlocket med en lapp (uppåt och utåt) för att förbättra hornhinnans skydd och tåruppsamling.

När det inom de första 48 timmarna konstateras att hudexcisionen var överdriven, utförs plastikkirurgi med en bevarad autolog hudflik. Om situationen klarnar senare vidtas konservativa åtgärder för att skydda ögat tills ärret mognar, och sedan används en fullhudsflik (helst hud från övre ögonlocket eller retroaurikulär hud, eller förhud hos män) för att ersätta defekten. Ögonlocksförkortningskirurgi kombineras ofta med hudtransplantation, vilket är huvudbehandlingen för ögonlocksatoni. Behandling av ihållande kompaktering till följd av hematombildning eller inflammatoriskt svar från fettfickor består vanligtvis av lokala injektioner av långverkande kortikosteroider.

Hematom

Subkutan blodansamling kan vanligtvis minimeras preoperativt genom att optimera hemostasen och normalisera blodtrycket; intraoperativt genom varsam vävnadshantering och noggrann hemostas; postoperativt genom att höja huvudet, använda kalla kompresser och begränsa fysisk aktivitet; och genom att ge adekvat smärtlindring. Om ett hematom utvecklas bör dess omfattning och tidpunkt avgöra dess behandling.

Små, ytliga hematom är ganska vanliga och läker vanligtvis spontant. Om de bildar en kompakt massa och läker långsamt och ojämnt kan steroidinjektioner användas för att påskynda läkningen. Måttliga till stora hematom som upptäcks efter flera dagar behandlas bäst genom att låta dem bli flytande (7–10 dagar) och sedan evakuera dem genom aspiration genom en nål med stor diameter eller en liten punktering med ett #11-blad. Stora hematom med tidig debut som är progressiva eller åtföljs av retrobulbära symtom (minskad synskärpa, ptos, orbitalsmärta, oftalmoplegi, progressivt konjunktivalödem) kräver omedelbar sårutforskning och hemostas. Retrobulbära symtom kräver akut konsultation med ögonläkare och orbital dekompression.

Blindhet

Blindhet, även om det är sällsynt, är den mest fruktade potentiella komplikationen vid blefaroplastik. Det förekommer med en frekvens av cirka 0,04 %, vanligtvis inom de första 24 timmarna efter operationen, och är förknippat med avlägsnande av orbitalt fett och utveckling av ett retrobulbärt hematom (vanligast i den mediala fettfickan). De mest sannolika orsakerna till retrobulbär blödning är:

• överdriven spänning i orbitalfettet, vilket leder till bristning av små arterioler eller venoler i bakre delen av orbitan;
• genom att dra tillbaka det genomskurna kärlet bakom ögats septum efter att fettet separerats;
• oförmåga att känna igen ett korsat kärl på grund av dess spasma eller adrenalinens verkan;
• direkt trauma mot kärlet till följd av blind injektion bakom ögats septum;
• sekundär blödning efter sårförslutning i samband med någon stöt eller fenomen som har lett till en ökning av arteriovenöst tryck i detta område.

Tidig upptäckt av progressivt orbitalt hematom kan underlättas genom att fördröja sårförslutningen, undvika ocklusiva och kompressiva ögonlappar och öka den postoperativa observationsperioden. Även om många behandlingar har beskrivits för synnedsättning i samband med ökat intraorbitalt tryck (sårrevision, lateral dissektion av kanterna, steroider, diuretika, paracentes i främre kammaren), är den mest effektiva definitiva behandlingen omedelbar orbital dekompression, vilket vanligtvis åstadkoms genom resektion av mediala väggen eller orbitabolven. Naturligtvis är samråd med en ögonläkare lämpligt.

Retentionstårta (epifora)

Förutsatt att problem med torra ögon hanteras preoperativt eller intraoperativt (sparande och stegvis resektion), är det mer sannolikt att postoperativ epifora orsakas av dysfunktion i uppsamlingssystemet än av hypersekretion av tårar (även om reflexhypersekretion kan uppstå på grund av samtidig lagoftalmos eller vertikal retraktion av det nedre ögonlocket). Denna reaktion är vanlig i den tidiga postoperativa perioden och är vanligtvis självbegränsande. Den kan orsakas av: 1) eversion av punctum och blockering av tårkanalen på grund av ödem och sårdistension; 2) nedsatt tårpump på grund av atoni, ödem, hematom eller partiell resektion av det suspensiva bandet i orbicularis oculi; 3) tillfällig ektropion på grund av ansträngning av det nedre ögonlocket. Utflödesobstruktion orsakad av skada på de nedre kanalen kan förebyggas genom att göra snittet lateralt om punctum. Om skada på kanalen uppstår rekommenderas primär reparation med en silastisk stent (Crawford-tub). Permanent eversion av punctum kan korrigeras genom koagulering eller excision av konjunktivalytan under canaliculi.

Komplikationer i området kring suturlinjen

Milier, eller incisionscystor, är vanliga lesioner som ses längs incisionslinjen. De uppstår från epitelfragment som fastnat under ytan av läkt hud eller möjligen från ockluderade körtelgångar. De är vanligtvis förknippade med enkla eller kontinuerliga kutana suturer. Bildningen av dessa cystor minimeras genom att såret försluts vid nivån av det subkutana lagret. När detta inträffar består behandlingen av att incisera cystan (med ett blad nr 11 eller epileringsnål) och plocka säcken. Granulom kan bildas vid eller under suturlinjen som nodulära förtjockningar, de mindre behandlas med steroidinjektion och de större med direkt excision. Suturtunnlar är ett resultat av långvarig suturintrusion, med migration av det ytliga epitelet längs suturerna. Förebyggande åtgärder består av tidigt avlägsnande av suturer (3-5 dagar), och radikal behandling består av tunneldissektion. Suturmärken hänvisar också till långvarig närvaro av suturer, och deras bildande kan vanligtvis undvikas genom att använda snabbt absorberbart suturmaterial (catgut), tidigt avlägsnande av monofilamentsuturer eller suturering av såret subkutant.

Komplikationer vid sårläkning

Hypertrofiska eller utskjutande ögonlocksärr kan utvecklas, även om det är sällsynt, på grund av dålig placering av snittet. Om det epikantala snittet placeras för medialt kan ett bågsträngs- eller vävformigt utseende utvecklas (ett tillstånd som vanligtvis kan korrigeras med Z-plastik). En del av snittet bortom den laterala ögonkanten (som vanligtvis ligger över en benig utbuktning) som placeras för snett nedåt eller sys fast med överdriven spänning kan vara mottagligt för hypertrofisk ärrbildning, och när det läker utsätts ögonlocket för en vertikal kontraktionsvektor som gynnar skleral exponering eller eversion av ögonlocket. Om det nedre ögonlockssnittet placeras för långt ovanför eller för nära den laterala delen av det övre ögonlockssnittet, skapar kontraktionskrafterna (i detta fall som gynnar nedåtgående retraktion) ett tillstånd som predisponerar för överhäng av den laterala ögonkanten. Korrekt behandling bör syfta till att omorientera kontraktionsvektorn.

Sårruptur kan uppstå till följd av suturering under överdriven spänning, tidigt suturborttagning, infektion (sällsynt) eller hematombildning (vanligare). Hudruptur är vanligast vid den laterala sidan av snittet, med hjälp av myokutan eller kutan teknik, och behandlingen består av stöd med självhäftande remsor eller upprepad suturering. Om spänningen är för stor för konservativ behandling kan en ögonlocksupphängningsteknik eller hudtransplantation på den laterala sidan av ögonlocket användas. En skorpa kan bildas som ett resultat av devaskularisering av hudområdet. Detta sker nästan uteslutande med kutan teknik och uppstår vanligtvis på den laterala sidan av det nedre ögonlocket efter omfattande underskärning och efterföljande hematombildning. Behandlingen består av lokal sårvård, evakuering av eventuella hematom, främjande av en avgränsningslinje och tidig hudtransplantation för att förhindra ärrbildning i det nedre ögonlocket.

Förändring av hudfärg

Områden med snittad hud blir ofta hyperpigmenterade tidigt postoperativt på grund av blödning under hudytan med efterföljande avsättning av hemosiderin. Denna process är vanligtvis självbegränsande och tar ofta längre tid hos individer med mer kraftigt pigmenterad hud. Att undvika direkt solljus är särskilt viktigt hos dessa patienter under den postoperativa perioden, eftersom det kan orsaka irreversibla pigmentförändringar. Motvilliga fall (efter 6–8 veckor) kan behandlas med kamouflage, peeling eller depigmenteringsbehandling (t.ex. hydroxikinon, kojinsyra). Telangiektasier kan utvecklas efter hudincision, särskilt i områden under eller nära snittet. De förekommer oftast hos patienter med redan existerande telangiektasier. Behandling kan inkludera kemisk peeling eller laserborttagning av färgämne.

Ögonskada

Hornhinneskada eller sår kan uppstå på grund av oavsiktlig gnidning av hornhinnans yta med en vävnad eller bomullspinne, felaktig hantering av ett instrument eller sutur, eller uttorkning till följd av lagoftalmos, ektropion eller redan existerande torra ögon. Symtom som tyder på hornhinneskada, såsom smärta, ögonirritation och dimsyn, bör bekräftas med fluoresceinfärgning och oftalmologisk undersökning med spaltlampa. Behandling av mekanisk skada innebär vanligtvis användning av antibakteriella ögondroppar med förslutning av ögonlocket tills epiteliseringen är fullständig (vanligtvis 24–48 timmar). Behandling av torra ögon består av att tillsätta ett ögonsmörjmedel, såsom Liquitears och Lacrilube.

Extraokulär muskeldysfunktion kan uppstå, manifesterad av dubbelseende, och försvinner ofta när ödemet upphör. Emellertid kan permanent muskelskada utvecklas på grund av blindklämning, djup penetration in i cellfickorna under pedikelisolering, termisk skada under elektrokoagulation, felaktig suturering eller ischemisk kontraktur av Volkman-typ. Patienter med tecken på ihållande dysfunktion eller ofullständig återhämtning av muskelfunktionen bör remitteras till en ögonläkare för utvärdering och specifik behandling. Oregelbundenheter i konturen Oregelbundenheter i konturen beror vanligtvis på tekniska fel. Överdriven fettresektion, särskilt hos patienter med en framträdande nedre orbitalkant, resulterar i konkavitet i det nedre ögonlocket och ett insjunket utseende på ögat. Underlåtenhet att avlägsna tillräckligt med fett (ofta i den laterala fickan) resulterar i ytojämnheter och permanenta utbuktningar. En ås under snittlinjen är vanligtvis resultatet av otillräcklig resektion av orbicularis oculi-remsan före förslutning. Områden med förtjockning eller knölar under suturlinjen kan vanligtvis hänföras till olöst eller organiserat hematom, vävnadsreaktion eller fibros efter elektrokauteris eller termisk skada, eller mjukvävnadsrespons på fettnekros. Behandlingen riktas mot den specifika orsaken i varje enskilt fall. Kvarstående fettprotuberanser resekeras, och områden med ögonlocksdepression kan korrigeras med glidande eller fritt fett- eller hudfetttransplantat och framflyttning av orbicularis oculi-fliken. Vissa patienter med sådana protuberanser eller åsar svarar väl på topikal triamcinolon (40 mg/cc). I utvalda fall kan ytterligare reduktion av den nedre orbitalkanten vara nödvändig för att minska svårighetsgraden av det insjunkna ögat. Ouppklarade hematom och områden med förtjockning relaterade till det inflammatoriska svaret kan behandlas med steroider.

[ 1 ], [ 2 ]