Kirurgiska principer om bukplastik

Plastet i den främre bukväggen ger en signifikant kosmetisk och funktionell effekt, men kan även leda till farliga postoperativa komplikationer. Effektiviteten och säkerheten för sådant ingrepp beror på noggrannheten i de principer som diskuteras nedan.

• Planering för effektiv intervention

Förrådslösning abdominoplasty särskild patient ta en analys av faktorer som kan delas in i två grupper: 1) beroende på patienten och 2) beroende på kirurgen.

Resultatet av denna bedömning är valet av en lämplig metod för korrigering av bukväggens deformitet eller avslag på operationen.

Faktorer som beror på patienten. Realistiska förväntningar. Patienten ska informeras om det kommande ingreppets allvar och relativa svårighetsgrad. Särskild uppmärksamhet i samtalet ges till diskussion av frågor om platsen och kvaliteten på ärren, innehållet och varaktigheten av den postoperativa perioden, möjligheten till komplikationer, inklusive deras beroende av patientens beteende. Endast när den senare reagerar tillräckligt på denna information bestämmer kirurgen att utföra operationen.

• Överensstämmelse med postoperativ behandling

I den postoperativa perioden kräver patienten en hög disciplin i att följa doktorns rekommendationer. Slackness och slarvigt utseende, liksom otillräckliga reaktioner på diskussionen av relevanta frågor bör varna kirurgen. Varje patient som går till bukplastik bör ha möjlighet till gradvis återhämtning i postoperativ period och bör därför befrias från hårt hushållsarbete åtminstone de första 2-3 veckorna efter operationen.

Från patienter med små barn, kvinnliga ledare och ensamstående mödrar är det möjligt att förvänta sig för tidig fysisk aktivitet som påverkas av livsförhållandena. Detta kan i sin tur leda till utvecklingen av postoperativa komplikationer.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt besökande kvinnor. För dem bör ett viktigt villkor för samtycke till en operation vara under operatörens övervakning i minst 2 veckor efter ingripandet. Tillstånd att lämna kan ges endast i avsaknad av misstanke om några komplikationer.

Optimal, stabil kroppsvikt. De bästa resultaten av operationen uppnås hos patienter med normal eller måttligt överviktig. Vid den uttryckta fetma och följaktligen betydande tjocklek av hypodermisk fettvävnad ökar möjligheten att utveckla lokala och jämnala komplikationer kraftigt.

En viss andel patienter kan minskas avsevärt genom avsiktlig förberedelse för operation. Detta underlättar ingreppet och förbättrar dess effektivitet. Varje patient bör dock varnas för att signifikanta fluktuationer i kroppsvikt efter ingreppet kan försämra sitt resultat avsevärt. Det är självklart att abdomi-noplasty inte är meningsfullt för de kvinnor som inte utesluter en upprepad graviditet.

Bra hälsa. Den verkliga svårighetsgraden av bukplastik, i kombination med patientens relativt långa postoperativa hypodynami, kräver en tillräckligt djup undersökning före operationen och en noggrann bedömning av deras hälsotillstånd och funktionsreserver. Hos patienter med kroniska sjukdomar, instabilt kardiovaskulärt system, en tendens till katarralsjukdomar kan mängden ingrepp minskas eller operationen kan skjutas upp under en viss period för ändamålsenlig förberedelse.

Kriterier som är tillräckliga för att avvisa bukplastik, fastställs av kirurgen tillsammans med en anestesiolog. Det är uppenbart att tillräcklig säkerhet för operationen kan ges endast med ett relativt styvt sätt att bedöma patientens hälsotillstånd.

Faktorer som beror på kirurgen. Bra individuell teoretisk träning, erfarenhet av genomförandet av plasty i den främre bukväggen med hög kirurgisk teknik är förutsättningarna som gör bukplastik en mycket effektiv intervention. Å andra sidan kan okunnighet om vaskulär anatomi, bristande överensstämmelse med principerna för plastikkirurgi och grov hantering av vävnader leda till utveckling av farliga postoperativa komplikationer.

Det optimala sättet att korrigera deformation av den främre bukväggen. Den individuellt valda metoden ska i den maximala tillåtna (och säkra) graden eliminera onormala vävnadsändringar och motsvara den verkliga förmågan hos kirurgen och patienten.

I synnerhet, för en ökad risk för postoperativa komplikationer på grund av närvaron av relativa kontraindikationer drift volymen kan reduceras (t ex för att skära skinfold i närvaro av "förkläde" mjuk vävnad i den nedre delen av buken). Enligt patientens önskemål kan bukplastik kombineras med fettsugning i andra anatomiska områden, men endast om omfattningen av hela ingreppet motsvarar möjligheten att utföra den i en viss patient.

Det är självklart att bukplastik bör innehålla alla de element som behövs för den mest kompletta korrigeringen av existerande sjukdomar.

• Komplett preoperativ förberedelse

Efter att ha beslutat om operationen beror mycket på den fullständiga preoperativa beredningen av patienter. Det svåraste att genomföra kravet på patienter med betydande fetma är behovet av att minska kroppsvikt till acceptabla värden och stabilisera sedan. Om detta inte är fullt möjligt för patienter, är det lämpligt att utföra fettsugning av den främre bukväggen före bukplastik.

Med en väsentligen övervuxen främre bukvägg, när operationen är planerad för att avsevärt minska bukomkretsen, är speciellt viktigt att tjästen är klar. Förutom sin standardrengöring rekommenderas sådana patienter att fasta i två dagar före operationen.

Vid planering av en omfattande avlägsnande av hudfettfliken är den stora vikten av att patienterna vägrar att röka i 2 veckor före operationen och en månad efter.

• Korrekt markering av operativfältet

Tillträdesmarkeringen utförs med patientens vertikala position när mjukvävnaden i den främre bukväggen sänks av tyngdkraften. Med tanke på den individuella rörligheten hos hudfettskiktet markerar kirurgen accesslinjen, de föreslagna gränserna för separation och excision av vävnader. Markera också den mittlinje som naveln ska ligga på. Vid avslutningen av markeringen bestämmer kirurgen symmetrin för de applicerade linjerna.

• Optimal åtkomst

Trots de olika tillvägagångssätt som föreslås för genomförande av bukplastik används oftast det horisontella snittet som ligger i botten av buken. Den maximala estetiska effekten från dess tillämpning uppnås med arrangemang av till och med ett långt ärr inom området "baddräkter" (baddräkt). Denna zon är individuell för varje patient och måste markeras före operationen. Detta tar hänsyn till graden av förskjutning av både sårets övre och nedre kanter.

I många fall är den nedre laterala åtkomsten dock otillräcklig och kombinerad med vertikal medianåtkomst. Detta är användbart i följande situationer:

• om det finns en mittärr efter laparotomi
• med ett relativt litet överskott av mjukvävnad i den främre bukväggen,
• vilket gör det omöjligt att flytta täckglasen i kaudal riktning utan att bilda en vertikal sutur under naveln;
• när den uttrycks vertikal fett "instängd" ligger längs rectus abdominis, och den betydande tjockleken av det subkutana fettskiktet i de omgivande områdena, vilket gör klassisk abdominoplasty utförs från den undre horisontella åtkomst, otillräckligt effektiva.

• Rationell avlägsnande av hudfettfliken

Avlossning av hud och fett luckan på den djupa fascia är en viktig del av bukplastik och kan sträcka sig upp till xiphoid och i sidled - beroende på vilken typ av bukplastik: till kanten av kust bågen och den främre axillarlinjen, eller endast till en para linjer.

Såsom är väl känt, är det naturliga resultatet av lösgörande av fliken av hud och fett för det första, bildandet av stora sårytor, och för det andra, - att minska cirkulationsnivåer av vävnad vid kanten och centrala delen av fliken.

Ju större sårytans yta desto större är sannolikheten för hematom och gråbildning i den postoperativa perioden. Å andra sidan kan en minskning av blodtillförseln av hudfettfliken till en kritisk nivå leda till utveckling av marginal nekros och efterföljande suppuration. Det är därför som en av de viktiga principerna för bukplastik är principen om optimal avlägsnande av hudfettfliken. Det genomförs å ena sidan, att uppdelningen av vävnaden precis under minimi utsträckning som är nödvändig tillåter kirurgen att effektivt lösa problemet med förskjutning av luckan ner med excision av överskjutande mjukvävnad.

Å andra sidan blir en viktig del av denna fas av operationen isolering och bevarande av den del perforerande kärl, vilka är anordnade på periferidelen av hud och fett separeringsflik och kan delta i dess diet, utan att hindra förflyttning av vävnaderna i den kaudala riktningen.

En viktig roll spelas också av minimal traumatisering av de uppdelade vävnaderna, vilket minskar produktionen av serös vätska i den postoperativa perioden. Med tanke på denna viktiga omständighet bör avlägsnandet av vävnaderna ske med en skalpell i stället för med en elektronkniv. Det är också tillrådligt att lämna ungefär en halv centimeter av fettvävnad på ytan av det muskulösa aponeurotiska skiktet.

• Plastiteten hos det muskulösa aponeurotiska skiktet

Hyperextension muskulo-aponeurotic skiktet av den främre bukväggen är en följd av graviditet och i kombination med förändringar i ytvävnader kraftigt försämrar kroppens konturer. Det är därför som den obligatoriska delen av radikal bukplastik är skapandet av dubbletter av ytskiktet av aponeurosen hos den främre bukväggen. Kontinuerlig sutur påläggs av en stark monofilament (makson eller nylon nr 0) efter preliminär märkning av ansträngningslängderna. Det andra lagret av madrasssömmar kan också appliceras överallt eller bara på vissa ställen (på båda sidor av naveln, vid de extrema punkterna i dubbla linjen och i mellanrummen).

I regel är dubbletterets bredd 3-10 cm, och ibland mer. Det är viktigt att komma ihåg att när en betydande värde suture del aponeurosis detta förfarande höjer trycket intraabdominellt och har en betydande inverkan på placeringen av naveln och staten för att täcka zonen för fliken av hud och fett.

När man närmar sig de punkter som ligger på den främre ytan av slidan recti som ligger mellan dem vävnad (inklusive magsäcken) skiftas i djup, och i större utsträckning än bredare del aponeurosis, vilket skapar duplikatury. Med en bredd av denna sektion på mer än 10 cm, en djup navel och en betydande tjocklek av fettlagret för att ansluta naveln till hudytan utan onödig spänning misslyckas det ibland. Detta kan utgöra grunden för att ta bort naveln med sin efterföljande plast.

Å andra sidan leder konvergens recti till bildandet av överflödig hud och fett från klaffen bredd, utsprång av hud kontur i epigastrisk område av såret och bildandet av en kavitet i vilken är formad hematom. Med ett relativt litet överskott av mjuka vävnader kan detta problem lösas genom att applicera katgut suturer mellan den djupa ytan av hudfettfliken och aponeurosen.

När ett stort överskott hud kirurgen står inför ett val: antingen att expandera zonen för lösgöring av klaffen och därigenom för att distribuera ett överskott över en större yta, eller använd en valfri median åtkomst, varvid den lösgör flikzon (lateral riktning) kan minimeras.

Med uttalad avkoppling av det muskler-aponeurotiska skiktet i den främre bukväggen, kan plastikheten hos aponeurosen hos den yttre sneda muskeln dessutom utföras.

Vid formning duplikatury aponeurosis nödvändigt att överväga mängden ökningen i intra-abdominala trycket genom att uppskatta graden av förändring av trycklung indikationer meteers anestesiapparaten. Relativt säker ökning av tryckmotståndet får inte överstiga 5-7 cm vatten. Art. En mer signifikant ökning av intrapulmonalt tryck i den tidiga postoperativa perioden kan leda till avbrott i andningsfunktionen, upp till utveckling av lungödem.

• Optimal placering och form av naveln

Den "idealiska naveln" bör ligga på medianlinjen i mitten mellan xiphoidprocessen och skönhetsbenet på nivån av den främre överlägsen iliacen eller ca 3 cm ovanför. Avvikelser från medianlinjen efter transponering av naveln kan inträffa: 1) i frånvaro av preoperativ märkning; 2) när felaktigt bestäms nivåns placering i samband med operationen; 3) med asymmetrisk applicering och åtdragning av fixeringsnavlens suturer; 4) med en felaktigt formad dubblering av abdominusens aboneuros; 5) med asymmetrisk resektion av klaffens kanter och en felaktig position hos patienten på operationsbordet.

R.Baroudi och M.Moraes fann att kroppens struktur påverkar navelns form både före och efter operationen. I mer överviktiga patienter är navelsträngen djupare och bredare och i tunn hud är den liten eller utskjutande. Med tunn hud och en begränsad mängd fettvävnad är det inte möjligt att bilda en djup navel i tunna människor.

När man utför bukplastik är det tre huvudalternativ för kirurgens taktik i förhållande till naveln.

• Naveln förblir intakt med nedre bukplastik och med dermolipektomi när avlägsnandezon av hudfettfliken på den främre bukväggen inte sträcker sig till den epigastriska regionen. Denna taktik används för måttligt uttalade förändringar i den främre bukväggen, som uppträder främst i de nedre bukområdena eller i fallet med minskad kirurgi, med kontraindikationer till mer omfattande ingrepp.
• Under bukplastik naveln behålla och fast (med eller utan ympning) i ortotop ställning i en motsvarande punkt förskjuten flik av hud och fett. Detta är det vanligaste alternativet för plast i den främre bukväggen.
• Undersökning av naveln, som kan bli nödvändig med den omfattande dupliceringen av aponeurosen i kombination med en signifikant tjocklek av fettskiktet i den främre bukväggen. Det är förståeligt att möjligheten att använda detta alternativ måste avtalas med patienten i förväg.

De viktigaste alternativen för navelplastik med bukplastik. Ny plats bestäms vid naveln oböjda (!) Position av patienten på operationsbordet efter dermal fett klaffen är helt tas bort, flyttade i den bakre riktningen och en fast tid sömmar på den markerade mittlinjen i förväg. För att markera den nya positionen på naveln använd ett speciellt märkklipp Pitanga med långa bruncher.

Beroende på tjockleken på subkutan vävnad och kirurgens preferenser kan tre grundläggande versioner av naveln användas.

Vid relativt tunt subkutant fett vid platsen för naveln appliceras tvärsnitts längd av ca 1,5 cm, och efter att ha jämfört snittet kanterna med kanterna suture till naveln aponeurosis infångnings vävnad i fyra huvudpunkter belägna på ett likformigt avstånd från varandra.

Dessa sömmar kan spännas ofullständigt, och endast med samma åtdragning av nålarnas noder ligger symmetriskt. De efterföljande sömmarna ansluter endast kanterna på den skurna huden. Denna procedur kan utföras både utan att skapa dubbletter av aponeurosen och efter det.

Med en större tjocklek av subkutan fett eller om kirurgen vill få en djupare navel leder en signifikant åtstramning av huvud suturen till en fördjupning av sårets kanter och komprimering av det underliggande fettet. Detta kan leda till utveckling av nekros av fettvävnad med efterföljande sårning av såret.

För att detta ska kunna ske måste kirurgen ta bort området av det subkutana fettet, beläget längs den nya kanten av den nyskapade kanalen i klaffen. Efter detta leder inte sutur till mikrocirkulationssjukdomar.

Ett annat alternativ är möjligt för navelens plast, vilket ger ett mer kosmetiskt resultat. Denna metod består i att en triangulär flik med en sida av ca 15-20 mm bildas vid navelplatsen, vänd mot basen med en bredd av ca 15 mm i kaudal riktning.

Naveln dissekeras vertikalt i sin distala del och den formade triangulära fliken sys i navelns snitt. Dessutom appliceras 1-2 suturer på kranialdelen av det triangulära snittet, vilket leder till en fördjupning av naveln.

Efter avlägsnande av naveln dess plasten kan åstadkommas genom excision av subkutant fett (helt eller delvis) vid framtida naveln följt approximation förtunnad del av fliken till aponeuros använder stygn.

• Avlägsna överflödens mjukvävnad och sutur såret

Efter förflyttning av den kutana fettfliken i distal riktning med den rektifierade positionen hos patientens bagageutrymme bestäms skärlinjen för överskott av vävnad av en speciell märkklämma. Därefter avlägsnas överskottsklaff.

Ett viktigt villkor för detta stadium av operationen är möjligheten för efterföljande suturering av såret med minimal spänning på linjen av hudfogar. Samtidigt är lätt spänning på sömlinjen acceptabel och lämplig, eftersom annars kan en mjukvävnad vara kvar i bukbotten. Därför, efter markering av gränserna för excision av vävnader, böjs operationsbordet med 25-30 °, vilket helt lindrar sömlinjen, inklusive närmaste postoperativa period.

Vid stängning av såret används följande principer:

• för en betydande förskjutning av fliken av hud och fett i de kaudala riktnings suturer under spänning, men endast för ytlig fascian tät platta, medan sömmarna hud måste överlagras med minimal spänning;
• i samband med ett stort sår ytarea och risken för deras förskjutning i förhållande till varandra under rörelser (med efterföljande utveckling serom) tillrådligt att införa några catgut suturer förbinder djup yta av fliken av hud och fett och ytan av aponeurosis;
• De distala sektionerna av såret dräneras av rör (med aktiv aspiration av sårinnehåll), vars ändar avlägsnas genom pubisdelen av puben;
• när suturering av ett sår lagrad catgut suturer djup fettvävnad, № dermala skiktet vikrilom 3/0 suturer och huden kant associerar med en avtagbar sutur prolenom № 4/0;
• Efter sårning av såret är stommen fixerad med en speciell mjukkompressorkorsett som säkerställer fixering av mjukvävnad under den postoperativa perioden.

Det finns två huvudalternativ för att stänga det kutana såret. Vid tillräcklig förflyttning av huden-klaff nozhirovogo caudally lindade distala kanten matchas utan ansträngning till den centrala kant som minuter mittlinjen buken j är på en nivå vald naveln.

Med otillräcklig rörlighet för hudfettfliken är nålens öppningsnivå mer kranial, vilket gör att kirurgen fortsätter sömlinjen i vertikal riktning med flera centimeter när såret slutligen är stängt.

• Postoperativ hantering av patienter

Huvudprinciperna för postoperativ hantering av patienter är å ena sidan relativ immobilisering av vävnader inom operationsområdet och å andra sidan - tidig aktivering av patienter.

Immobilisering av vävnader säkerställs genom att hålla patientens måttligt böjda torso från slutet av operationen och under hela den första postoperativa veckan. Detta underlättas av ett tätt bandagerat bandage som pressar klaffen mot aponeurosen och förhindrar att vävnaden rör sig. Slutligen är ett viktigt inslag i patientens ledning sängstöd under de första 24 timmarna efter operationen, när patienten lämnar den hungriga kosten.

Längre patientimmobilisering är fylld med utvecklingen av sådana farliga komplikationer som tromboflebit och tromboembolism. Därför används speciella behandlingsregimer i postoperativperioden, vilka inkluderar:

• doserad infusionsterapi som syftar till att förbättra de reologiska egenskaperna hos blod;
• kontroll av blodets koagulationssystem enligt indikationerna - förebyggande behandling med fraktiparin;
• doserad rygg- och lemmassmassage hos patienten, utförd 3-4 gånger om dagen, samtidigt som positionen för böjning av stammen bibehålls;
• Går från den 2-3: e dagen efter operationen samtidigt som en halvböjd position av patientens bagage bibehålls.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]