Kirurgiska principer för bukplastik

Plastikkirurgi av den främre bukväggen ger en betydande kosmetisk och funktionell effekt, men kan också leda till farliga postoperativa komplikationer. Effektiviteten och säkerheten för ett sådant ingrepp beror på noggrannheten i de principer som diskuteras nedan.

• Planera en effektiv intervention

Beslutet att utföra bukplastik på en viss patient fattas baserat på en analys av ett antal faktorer som kan delas in i två grupper: 1) patientberoende och 2) kirurgberoende.

Resultatet av denna bedömning är valet av lämplig metod för korrigering av bukväggsdeformationen eller avslag på operation.

Patientberoende faktorer. Realistiska förväntningar. Patienten måste informeras om allvaret och den relativa svårighetsgraden av den kommande interventionen. Särskild uppmärksamhet ägnas i samtalet åt att diskutera frågor som ärrens placering och kvalitet, den postoperativa periodens innehåll och varaktighet, möjligheten till komplikationer, inklusive deras beroende av patientens beteende. Endast om patienten reagerar adekvat på denna information beslutar kirurgen att utföra operationen.

• Överensstämmelse med den postoperativa behandlingen

Under den postoperativa perioden krävs det att patienten har en hög grad av disciplin i att följa läkarens rekommendationer. Slarv och ovårdat utseende, samt otillräckliga reaktioner på diskussioner om relevanta frågor, bör varna kirurgen. Varje patient som genomgår bukplastik bör ha möjlighet till gradvis återhämtning under den postoperativa perioden och bör därför befrias från tungt hushållsarbete under åtminstone de första 2-3 veckorna efter operationen.

Patienter med små barn, kvinnliga chefer och ensamstående mödrar kan förväntas bli för tidigt fysiskt aktiva på grund av livsomständigheter. Detta kan i sin tur orsaka postoperativa komplikationer.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt besökande kvinnor. För dem bör ett viktigt villkor för samtycke till operation vara att de står under den opererande kirurgens överinseende i minst 2 veckor efter ingreppet. Tillstånd att lämna kan endast ges om det inte finns någon misstanke om komplikationer.

Optimal, stabil kroppsvikt. De bästa operationsresultaten uppnås hos patienter med normal eller måttligt överviktiga. Vid uttalad fetma och därmed betydande tjocklek av subkutant fett ökar risken för att utveckla lokala och till och med allmänna komplikationer kraftigt.

En viss andel patienter kan minska sin övervikt avsevärt genom riktade förberedelser inför operationen. Detta underlättar ingreppet och ökar dess effektivitet. Varje patient bör dock varnas för att betydande viktfluktuationer efter ingreppet kan försämra resultatet avsevärt. Det säger sig självt att bukplastik inte är tillrådligt för kvinnor som inte utesluter en andra graviditet.

God hälsa. Den verkliga svårighetsgraden av en bukplastik, i kombination med en relativt lång postoperativ hypodynami hos patienterna, kräver att de undersöks tillräckligt noggrant före operationen och gör en noggrann bedömning av deras hälsa och funktionella reserver. Hos patienter med kroniska sjukdomar, instabilt hjärt-kärlsystem eller förkylningstendens kan ingreppets omfattning minskas eller operationen skjutas upp under en viss period för riktade förberedelser.

De kriterier som är tillräckliga för att vägra bukplastik fastställs av kirurgen tillsammans med anestesiologen. Det är tydligt att tillräcklig säkerhet för operationen endast kan säkerställas med en relativt strikt metod för att bedöma patienternas hälsotillstånd.

Faktorer som beror på kirurgen. God individuell teoretisk utbildning, erfarenhet av att utföra plastikkirurgi av den främre bukväggen med hög kirurgisk teknik – dessa är de obligatoriska förutsättningarna som gör bukplastik till en mycket effektiv intervention. Å andra sidan kan okunskap om vaskulär anatomi, underlåtenhet att följa principerna för plastikkirurgi och ovarsam hantering av vävnader leda till utveckling av farliga postoperativa komplikationer.

Den optimala metoden för att korrigera deformationen av den främre bukväggen. Den individuellt valda metoden bör eliminera patologiska förändringar i vävnader i största möjliga tillåtna (och säkra) utsträckning och motsvara kirurgens och patientens verkliga förmåga.

Särskilt vid ökad risk för postoperativa komplikationer på grund av relativa kontraindikationer kan operationens omfattning minskas (till exempel genom att skära bort hudfettvecket i närvaro av ett "förkläde" av mjukvävnad i nedre delen av buken). I enlighet med patientens önskemål kan bukplastik kombineras med fettsugning inom andra anatomiska områden, men endast om hela ingreppets omfattning motsvarar möjligheten att genomföra det hos en viss patient.

Det säger sig självt att, allt annat lika, bör en bukplastik innehålla alla element som är nödvändiga för en så fullständig korrigering som möjligt av befintliga sjukdomar.

• Fullständig preoperativ förberedelse

När beslutet att operera väl har fattats beror mycket på att patienterna är fullständigt förberedda före operationen. Det svåraste kravet att genomföra för patienter med betydande fetma är behovet av att minska kroppsvikten till acceptabla värden och sedan stabilisera den. Om patienter inte kan göra detta helt, är det ibland lämpligt att utföra fettsugning av den främre bukväggen före bukplastik.

Vid kraftigt översträckt främre bukvägg, när operationen planeras för att avsevärt minska bukomkretsen, är tarmförberedelse av särskild vikt. Utöver den vanliga tarmtömningen rekommenderas sådana patienter att fasta i två dagar före operationen.

Vid planering av omfattande losstagning av hudfettfliken är det av stor vikt att patienterna slutar röka två veckor före operationen och en månad efter.

• Korrekt markering av det kirurgiska fältet

Åtkomstmarkeringen utförs med patienten i vertikalt läge, när mjukvävnaderna i den främre bukväggen sänks av gravitationen. Med hänsyn till den individuella rörligheten hos hud-fettlagret markerar kirurgen åtkomstlinjen, de förväntade gränserna för separation och excision av vävnader. Mittlinjen där naveln ska vara placerad markeras också. I slutet av markeringen bestämmer kirurgen symmetrin för de applicerade linjerna.

• Optimal åtkomst

Trots de många olika metoder som föreslås för att utföra bukplastik, är det vanligaste ett horisontellt snitt placerat i nedre delen av buken. Den maximala estetiska effekten uppnås även när ett långt ärr är beläget inom "badbyxor"-zonen (baddräkt). Denna zon är individuell för varje patient och måste markeras före operationen. I detta fall beaktas graden av förskjutning av både sårets övre och nedre kanter.

I många fall är dock den nedre tvärgående infarten otillräcklig och kombineras med en vertikal mittlinje. Detta är tillrådligt i följande situationer:

• i närvaro av ett medianärr efter laparotomi;
• med ett relativt litet överskott av mjukvävnad på den främre bukväggen,
• vilket gör det omöjligt att förskjuta de integumentära vävnaderna i kaudal riktning utan att bilda en vertikal sutur under naveln;
• med en uttalad vertikal fett"fälla" belägen längs rectus abdominis-musklerna och en betydande tjocklek av det subkutana fettlagret i de omgivande områdena, vilket gör klassisk bukplastik utförd från den nedre horisontella metoden otillräckligt effektiv.

• Rationell avlossning av hudfettfliken

Lösgörandet av hudfettfliken över den djupa fascian är ett viktigt element i bukplastik och kan sträcka sig uppåt till xiphoidprocessen och lateralt - beroende på vilken typ av bukplastik som utförs: till kanten av revbensbågen och den främre axillarlinjen eller endast till de paramediana linjerna.

Som bekant är det naturliga resultatet av att hudfettfliken lossnar för det första bildandet av omfattande sårytor, och för det andra en minskning av blodcirkulationen i vävnaderna längs kanten och i flikens centrala del.

Ju större sårytan är, desto högre är sannolikheten för hematom och serom under den postoperativa perioden. Å andra sidan kan en minskning av blodtillförseln till områdena med hudfettfliken till en kritisk nivå leda till utveckling av marginalnekros och efterföljande varbildning. Det är därför en av de viktiga principerna för bukplastik är principen om optimal lossning av hudfettfliken. Den implementeras å ena sidan genom att dela upp vävnaderna endast i minsta möjliga skalor som gör det möjligt för kirurgen att effektivt lösa problemet med att förskjuta fliken nedåt genom borttagning av överflödig mjukvävnad.

Å andra sidan är en viktig del av detta operationssteg isoleringen och bevarandet av den del av de perforerande kärlen som är belägna i periferin av det isolerade området för hud-fettfliken och kan delta i dess näring utan att störa vävnadernas rörelse i kaudal riktning.

Minimalt trauma på de vävnader som separeras spelar också en viktig roll, vilket minskar produktionen av serös vätska under den postoperativa perioden. Med tanke på denna viktiga omständighet är det bättre att separera vävnaderna med en skalpell snarare än en elektrisk kniv. Det är också lämpligt att lämna ungefär en halv centimeter fettvävnad på ytan av det muskel-aponeurotiska lagret.

• Plastisk kirurgi i det muskuloaponeurotiska lagret

Översträckning av det muskel-aponeurotiska lagret i den främre bukväggen är en konsekvens av graviditet och, i kombination med förändringar i de ytliga vävnaderna, försämrar det torsons konturer avsevärt. Det är därför en obligatorisk del av radikal bukplastik är skapandet av en duplicering av det ytliga lagret av aponeurosen i den främre bukväggen. En kontinuerlig sutur appliceras med en stark monofilamenttråd (Maxon eller nylon nr 0) efter preliminär markering av konvergenslinjerna. Det andra lagret av madrasssuturer kan också appliceras längs hela längden eller endast på vissa platser (på båda sidor om naveln, vid dupliceringslinjens extrema punkter och i mellanrummen mellan dem).

Som regel är bredden på dupliceringsområdet 3–10 cm, och ibland mer. Det är viktigt att komma ihåg att med en betydande storlek på aponeurosområdet som sys, ökar denna procedur det intraabdominella trycket och har en betydande effekt på navelns position och tillståndet hos hudfettfliken som täcker detta område.

När punkterna som är belägna på den främre ytan av rectus abdominis-manteln sammanförs, förskjuts vävnaderna som ligger mellan dem (inklusive naveln) i djup, och i större utsträckning ju bredare den del av aponeurosen är som dupliceringen skapas på. Om bredden på denna del är mer än 10 cm, naveln är djup och fettlagret är betydligt tjockt, är det ibland omöjligt att ansluta naveln med suturer till hudytan utan överdriven spänning. Detta kan vara grunden för att ta bort naveln med efterföljande plastikkirurgi.

Å andra sidan leder konvergensen av rectus abdominis-musklerna till bildandet av ett överskott av hudfettfliken i bredd c, utskjutande hudkontur i den epigastriska zonen och bildandet av en sårhålighet där ett hematom bildas. Med ett relativt litet överskott av mjukvävnad kan detta problem lösas genom att applicera katgutsuturer mellan den djupa ytan av hudfettfliken och aponeurosen.

Vid ett större hudöverskott står kirurgen inför ett val: antingen att utöka området för fliklossning och därigenom fördela dess överskott över ett större område, eller att använda en ytterligare median metod, där området för fliklossning (i lateral riktning) kan vara minimalt.

Vid uttalad avslappning av det muskel-aponeurotiska lagret i den främre bukväggen kan ytterligare plastikkirurgi av aponeurosen i den yttre sneda muskeln utföras.

Vid bildande av aponeurosduplikation är det nödvändigt att ta hänsyn till graden av ökning av det intraabdominella trycket genom att bedöma graden av förändring av det intrapulmonella trycket enligt avläsningarna från anestesiapparatens manovakuummeter. En relativt säker ökning av resistanstrycket bör inte överstiga 5-7 cm H2O. En mer signifikant ökning av det intrapulmonella trycket i den tidiga postoperativa perioden kan leda till andningsdysfunktion, upp till utveckling av lungödem.

• Optimal placering och form på naveln

"Den ideala naveln" bör vara belägen på mittlinjen mitt emellan xiphoidprocessen och blygdbenet i nivå med de främre övre iliacspinalerna eller cirka 3 cm högre. Avvikelser från mittlinjen efter naveltransposition kan förekomma: 1) i avsaknad av preoperativa markeringar; 2) felaktig bestämning av navelns nivå under operationen; 3) asymmetrisk placering och åtdragning av suturerna som fixerar naveln; 4) felaktigt utformad duplicering av bukväggens aponeuros; 5) asymmetrisk resektion av flikkanterna och felaktig patientpositionering på operationsbordet.

R. Baroudi och M. Moraes fann att kroppsstrukturen påverkar navelns form både före och efter operationen. Hos överviktiga patienter är naveln djupare och bredare, medan den hos smala patienter är grund eller utskjutande. Med tunn hud och en begränsad mängd fettvävnad är det omöjligt att bilda en djup navel hos smala personer.

Vid bukplastik finns det tre huvudsakliga möjliga kirurgiska taktiker i relation till naveln.

• Naveln förblir intakt vid nedre bukplastik och dermolipektomi, när området där hudfettfliken lossnar på den främre bukväggen inte sträcker sig till den epigastriska regionen. Denna taktik används vid måttliga förändringar i den främre bukväggen, främst i nedre delen av buken, eller vid minskad operationsvolym vid kontraindikationer för ett mer omfattande ingrepp.
• Under bukplastik bevaras naveln och fixeras (med eller utan plastikkirurgi) i en ortotopisk position vid motsvarande punkt på den förskjutna hudfettfliken. Detta är det vanligaste alternativet som används vid plastikkirurgi av den främre bukväggen.
• Excision av naveln, vilket kan bli nödvändigt vid omfattande duplikation av aponeurosen i kombination med en betydande tjocklek av fettlagret i den främre bukväggen. Det är helt klart att möjligheten att använda detta alternativ bör överenskommas med patienten i förväg.

Huvudvarianter av navelplastikkirurgi vid bukplastik. Navelns nya placering bestäms med patienten i utsträckt (!) läge på operationsbordet efter att hudfettfliken har isolerats helt, flyttats i kaudal riktning och fixerats med tillfälliga suturer längs en tidigare markerad central linje. En speciell Pitanguy-markeringsklämma med långa grenar används för att markera navelns nya position.

Beroende på den subkutana vävnadens tjocklek och kirurgens preferens kan tre huvudalternativ för att forma naveln användas.

Med relativt tunn subkutan fettvävnad vid naveln görs ett tvärgående snitt på cirka 1,5 cm längd och efter att snittets kanter har matchats med navelns kanter appliceras suturer med infångning av aponeurosvävnad vid fyra huvudpunkter belägna på lika avstånd från varandra.

Dessa suturer får inte dras åt helt, och endast med samma åtdragning av knutarna placeras naveln symmetriskt. Efterföljande suturer förbinder endast kanterna på hudsnittet. Denna procedur kan utföras både utan att skapa en duplicering av aponeurosen, och efter den.

Vid större tjocklek av subkutant fett eller om kirurgen vill få en djupare navel, leder en betydande åtstramning av huvudsuturen till att sårkanterna fördjupas och fettet under kompressionen komprimeras. Detta kan orsaka utveckling av nekros i fettvävnaden med efterföljande varbildning i såret.

För att förhindra att detta händer måste kirurgen skära ut en del av det subkutana fettet som ligger längs den djupa kanten av den nyskapade kanalen i fliken. Efter detta leder inte appliceringen av suturer till uppkomsten av mikrocirkulationsstörningar.

Ett annat alternativ för navelplastik är möjligt, vilket ger ett mer kosmetiskt resultat. Denna metod består av att forma en triangulär flik vid navelns plats med en sida på cirka 15-20 mm, vänd mot basen med en bredd på cirka 15 mm i kaudal riktning.

Naveln skärs vertikalt i sin distala del, och den bildade triangulära fliken sys fast i navelsnittet. I detta fall appliceras ytterligare 1-2 suturer på den kraniala delen av det triangulära snittet, vilket leder till en fördjupning av naveln.

Efter att naveln har tagits bort kan plastikkirurgi utföras genom att man tar bort det subkutana fettet (helt eller delvis) i nivå med den framtida naveln, följt av att man för det uttunnade området av fliken närmare aponeurosen med hjälp av suturer.

• Borttagning av överflödig mjukvävnadsflik och sårsuturering

Efter att hudfettfliken har förskjutits distalt med patientens torso i upprätt läge, bestäms linjen för excision av vävnadsöverskott med en speciell markeringsklämma. Den överskottsliga fliken avlägsnas sedan.

En viktig förutsättning för detta operationsskede är möjligheten till efterföljande suturering av såret med minimal spänning på hudsuturlinjen. Samtidigt är lätt spänning på suturlinjen acceptabel och lämplig, eftersom annars kan en mjukvävnadsveck bli kvar i nedre delen av buken. Det är därför som operationsbordet böjs 25-30° efter att ha markerat gränserna för vävnadsexcisionen, vilket möjliggör fullständig avlastning av suturlinjen, även under den omedelbara postoperativa perioden.

Vid slutning av ett sår används följande principer:

• för en mer betydande förskjutning av hudfettfliken i kaudal riktning appliceras suturer med spänning, men endast på den täta ytliga fascialplattan, medan suturer på huden bör appliceras med minimal spänning;
• på grund av sårytornas betydande yta och risken för deras förskjutning i förhållande till varandra under rörelser (med efterföljande utveckling av serom), är det lämpligt att applicera flera katgutsuturer som förbinder den djupa ytan av hudfettfliken och aponeurosens yta;
• Sårets distala delar dräneras med rör (med aktiv aspiration av sårinnehållet), vars ändar förs ut genom den håriga delen av pubis;
• Vid suturering av såret appliceras djupa katgutsuturer på fettvävnaden, det dermala lagret sys fast med nr 3/0 Vicryl och en avtagbar sutur med nr 4/0 Prolene appliceras för att matcha hudens kanter;
• Efter att såret suturerats fixeras kroppen med en speciell mjuk kompressionskorsett, vilket säkerställer fixering av mjukvävnader under den postoperativa perioden.

Låt oss notera två huvudvarianter av hudsårsförslutning. Med tillräcklig förskjutning av hudfettfliken i kaudal riktning kan sårets distala kant justeras utan spänning med den centrala kanten, som är belägen längs bukens mittlinje i nivå med den isolerade naveln.

Med otillräcklig rörlighet i hudfettfliken är navelöppningens nivå belägen mer kranialt, vilket tvingar kirurgen att fortsätta suturlinjen i vertikal riktning i flera centimeter under sårets slutliga stängning.

• Postoperativ behandling av patienter

Huvudprinciperna för postoperativ vård av patienter är å ena sidan relativ immobilisering av vävnader i det kirurgiska området, och å andra sidan tidig aktivering av patienterna.

Immobilisering av vävnader säkerställs genom att patientens kropp hålls måttligt böjd från det ögonblick operationen är avslutad och under hela den första postoperativa veckan. Detta underlättas av ett tätt applicerat bandage som pressar fliken mot aponeurosen och förhindrar vävnadsförskjutning. Slutligen är en viktig del av patientbehandlingen sängläge under de första 24 timmarna efter operationen, när patienten lämnar fastekosten.

Längre immobilisering av patienter är förenat med utveckling av farliga komplikationer som tromboflebit och tromboembolism. Därför används speciella behandlingsregimer under den postoperativa perioden, vilka inkluderar:

• doserad infusionsbehandling som syftar till att förbättra blodets reologiska egenskaper;
• övervakning av blodkoagulationssystemet, om indicerat - en förebyggande behandling med fraxiparin;
• doserad massage av patientens rygg och lemmar, utförd 3-4 gånger om dagen, samtidigt som böjningen av överkroppen bibehålls;
• gå från den 2:a till 3:e dagen efter operationen samtidigt som patientens överkropp bibehålls i en halvböjd position.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]