Historik över utvecklingen av bariatrisk kirurgi

Bariatrisk kirurgi är en metod för operativ (kirurgisk) behandling av fetma. Utvecklingen av bariatrisk kirurgi började i början av 50-talet av 1900-talet. Under de kommande 40 åren föreslogs mer än 50 typer av olika kirurgiska ingrepp för att behandla fetma. Idag finns det fyra huvudmetoder för kirurgisk behandling:

• • Operationer som syftar till att minska arean av tarmens absorptionsyta (bypassoperationer - jejunoileal bypass). Tarmen är den plats där näringsämnen som kommer in i människokroppen absorberas. När längden på tarmen genom vilken maten passerar minskas, minskar tarmens effektiva funktionella yta, dvs. absorptionen av näringsämnen minskar och färre av dem kommer in i blodet.
  • operationer som syftar till att minska magsäckens absorptionsyta - gastric bypass. Mekanismen för denna operation är densamma. Endast magsäcken, inte tarmen, exkluderas från absorptionsprocessen. I detta fall förändras magsäckens form.
  • operationer som syftar till att avsevärt minska magsäckens volym - gastrorestriktiv. Under dessa operationer förändras magsäckens storlek, vilket leder till en minskning av dess volym. Det är känt att mättnadskänslan bland annat bildas av impulser från magreceptorerna, vilka aktiveras av mekanisk irritation av mat som kommer in i magsäcken. Genom att minska magsäckens storlek bildas mättnadskänslan snabbare och som ett resultat konsumerar patienten mindre mat.
  • kombinerade insatser som kombinerar restriktiva operationer och förbikopplingsoperationer.

• Bypass-operationer

Det första tryckta verket i detta ämne dök upp 1954, när A.J. Kremen publicerade sina resultat av jejunoileal shuntning. "Jejuno" på latin betyder jejunum och "ileo" betyder ileum. Ordet shunt översätts till förbindelse. Den första resektionen av en del av tunntarmen utfördes av den svenske kirurgen V. Herricsson 1952. J. Pajn började exkludera nästan hela tunntarmen och den högra halvan av tjocktarmen från matpassagen för snabb och betydande viktminskning. I detta fall korsas tunntarmen och en förbindelse skapas med tjocktarmen, medan maten inte passerar längs hela tunntarmens yta, utan bara längs en liten del av den, och, utan att absorberas, kommer in i tjocktarmen. För att förbättra denna teknik 1969 föreslog J. Payn och L. De Wind en jejunal bypass-operation, som bestod av att anastomosera de första 35 cm av jejunum med de sista 10 cm av ileum.

På 70-talet blev denna operation mest utbredd på grund av det relativt färre antalet komplikationer. Således återstår endast 18 cm av tunntarmen vid sådana operationer, där den normala matsmältningsprocessen bevaras. För att minska frekvensen av postoperativa komplikationer utvecklades en gallvägsbypass, eller skapandet av en förbindelse mellan den initiala delen av den bypassade tarmen och gallblåsan.

För närvarande används olika modifieringar av denna operation med olika längder av ileum, vilket bestäms beroende på kroppsvikt, kön, ålder och bariums passagehastighet genom tarmen.

• Gastrisk bypassoperation

Hittills är mer än 10 huvudmodifieringar av magoperationer kända. Alla magoperationer förändrar magsäckens storlek och form. Målet är att skapa en liten reservoar i den övre delen av magsäcken, som rymmer en liten mängd mat och leder till en fördröjd evakuering av maginnehåll från en liten artificiellt skapad magsäck in i tunntarmen eller in i magsäcken. Sådana operationer utfördes först av E. Mason och D. Jto. JF Alden förenklade operationen 1977 genom att föreslå att man skulle sy ihop magsäcken med hjälp av hårdvara utan att skära den.

I dessa två operationer utfördes en anastomos (förbindelse) mellan den större krökningen av den artificiellt skapade magreservoaren och jejunum. En vanlig komplikation var dock utvecklingen av gastrit och esofagit (inflammation i magsäck och matstrupe). För att förhindra denna komplikation föreslog WO Griffen en Roux-en-Y gastroenteroanastomos bakom tjocktarmen. Torress JC började 1983 skapa en gastroenteroanastomos mellan magsäckens mindre krökning och den distala delen av tunntarmen. Således kompletterades restriktiv kirurgi på magsäcken med en minskad absorption i tarmen.

Med denna metod utvecklades en minskning av blodproteinnivån och, som en följd, ödem som en komplikation. Salmon PA föreslog 1988 att kombinera vertikal gastroplastik och distal gastric bypass. Det bör noteras att gastric bypass har färre allvarliga komplikationer än jejunal bypass.

År 1991 föreslogs en variant av gastric bypass, känd som Fobi small gastric bypass-proceduren, med införande av en temporär gastrostomi, vilket enligt författarna minskar förekomsten av mekaniska suturbrott, bildandet av sår i anastomosområdet och undviker viktökning under den postoperativa perioden.

• Plastikkirurgi på magen

Förutom olika gastric bypass-operationer finns det alternativ för plastikkirurgi på magen (gastroplastik), vilka kan delas in i två grupper: horisontell och vertikal.

Den första horisontella gastroplastiken utfördes 1971 av E. Mason. Han skar magsäcken tvärs över den mindre krökningen och bildade en smal kanal längs den större krökningen. Operationen ansågs misslyckad eftersom den skapade magsäckens volym var stor, och under den postoperativa perioden expanderade den till följd av att magsäckens väggar sträcktes under mattrycket. Ögonöppningen förstärktes inte, vilket också ledde till en ökning av dess diameter. Under den postoperativa perioden slutade patienterna snabbt gå ner i vikt.

Senare modifierade CA Gomez operationen 1981 och föreslog intraoperativ mätning av den lilla kammarvolymen och skapandet av en 11 mm anastomos längs den större krökningen, vilken förstärktes med cirkulära icke-absorberbara serös-muskulära suturer. Dessa suturer orsakade dock ofta stenos under den postoperativa perioden, och deras ytterligare kapning ledde till en förstoring av anastomosen, en ökning av den lilla kammarens storlek och återställande av den ursprungliga vikten.

För att förhindra utvidgning av anastomosen började JH Linner 1985 förstärka utloppet från den lilla kammaren med ett silikonbandage. E. Mason noterade att väggarna i magsäckens mindre krökning har en mindre tjocklek på muskelskiktet och därför är mindre känsliga för sträckning. I detta avseende föreslog han att man skulle skapa en liten kammare längs den mindre krökningen, orienterad vertikalt. Kärnan i operationen är att forma en liten del av magsäcken i den subkardiella regionen, som kommunicerar med resten av magsäcken genom en smal öppning. För att förhindra utvidgning av utloppet från den lilla kammaren började man förstärka den med en 5 cm lång polypropentejp. Denna operation kallades Vertical Banded Gastroplasty (VBG). Denna operation har visat sig vara en operation med färre systemiska komplikationer.

Det finns en annan metod för att forma en liten magsäck, utförd med hjälp av en polypropentejp, som började utföras 1981 av LH Wilkinson och OA Pelosso. År 1982 föreslog Kolle och Bo att man skulle använda en fluorolavsan-kärlprotes för detta ändamål, vilket är att föredra framför en syntetisk tejp, eftersom den skapar ett jämnt tryck på magsäcksväggen och förhindrar utveckling av trycksår i magsäcksväggen eller perforation. Öppningen mellan magsäckens två sektioner är 10-15 mm och formas på en magsond. Inledningsvis gav horisontell bandning betydligt sämre resultat än vertikal gastroplastik. Men efter att ha förbättrat denna teknik 1985 användes bandning mer allmänt inom bariatriska kirurgers praktik. Hallberg och LI Kuzmak föreslog justerbara silikonband.

Bandaget har en ihålig inre del som är ansluten till injektionsbehållaren i den främre bukväggen via ett silikonrör. När bandagets inre del fylls med vätska minskar diametern på utloppet från magsäcken, vilket gör det möjligt att påverka hastigheten på matens utmatning från magsäcken och därmed viktminskningshastigheten under den postoperativa perioden. Fördelen med denna operation är lågt trauma, bevarande av matens naturliga passage genom matsmältningskanalen och en låg förekomst av purulent-septiska komplikationer. Dessutom är operationen reversibel, och vid behov är det alltid möjligt att öka näringen genom att öka manschettens diameter.

• Kombinerade interventioner

Det är lämpligt att separat lyfta fram i denna grupp av kirurgiska ingrepp den biliopankreatiska bypassoperationen, som föreslogs av Skopinaro N. år 1976. Kärnan i operationen är resektion av 2/3 av magsäcken, skärningspunkten mellan jejunum på ett avstånd av 20-25 cm från Treitz-ligamentet, skapandet av en anastomos mellan magsäckens stump och den distala delen av den transekterade jejunum och anastomosen mellan den proximala delen av den transekterade tarmen och ileum enligt typen "ände-till-sida" på ett avstånd av 50 cm från den ileocekala vinkeln (den plats där ileum kommer in i blindtarmen). I detta fall ingår galla och pankreassaft i matsmältningsprocessen endast på ileumnivå.

Under senare år har varianter av biliopankreatisk bypass använts flitigt – "duodenal switch" ("avstängning av tolvfingertarmen"), där tunntarmen anastomoseras inte med magsäcken utan med den transekterade tolvfingertarmen. Detta gör det möjligt att undvika utveckling av peptiska gastrointestinala sår och minska förekomsten av anemi, osteoporos och diarré. Biliopankreatisk bypass kan kombineras med longitudinell resektion av magsäcken.

Biliopankreatisk avledning kan utföras laparoskopiskt. Med denna typ av kirurgi är viktminskningen under en 12-årig uppföljning 78 % av övervikten. Operationen begränsar inte människors matintag och kan användas vid okontrollerad hyperfagi, till exempel vid Willy-Praders syndrom.

• Laparoskopisk horisontell gastroplastik

En variant av denna operation är magbandning, utförd med endovideokirurgisk åtkomst. Genom att installera en justerbar silikonmanschett bildas en ventrikel på högst 25 ml, där matintaget är begränsat. Som nämnts ovan är det möjligt att reglera diametern på anastomosen mellan de två sektionerna av magsäcken genom en injektionsbehållare implanterad i den subkutana vävnaden.

I de tidiga stadierna av att införa denna operation i praktiken uppstod följande komplikationer: utvidgning av den lilla kammaren, förskjutning av magsäcksbandet, stenos av anastomosen i den tidiga perioden till följd av ödem. År 1995 modifierade M. Belachew denna teknik och föreslog följande principer: den initiala volymen av den lilla kammaren bör inte överstiga 15 ml, den bakre dissektionen bör utföras ovanför omentalbursahålan, där den bakre väggen är fixerad. Detta gör att suturer inte behöver appliceras på magsäckens bakre vägg. Den främre väggen är helt fixerad ovanför magsäcksbandet med hjälp av fyra suturer. För att förhindra stenos av anastomosen till följd av ödem och förskjutning av bandet installeras det senare i positionen för sin maximala innerdiameter.

Interventionen utförs med 4–5 trokartillträden. Syftet med operationen är att skapa en tunnel i det retrogastriska utrymmet ovanför omentum minor-hålan. Referenspunkten är den nedre kanten av en 25 ml-ballong som är fäst vid en magsond och installerad i nivå med magsäckens hjärtsfinkter. Operationens varaktighet är i genomsnitt 52–75 minuter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]