Estetisk läppkirurgi

Läppar spelar inte bara en viktig funktionell roll, till exempel när man talar eller äter, utan de är också ett viktigt estetiskt element i ansiktet. Fylliga läppar förknippas med ungdom, hälsa och styrka. I takt med att samhället söker dessa egenskaper har antalet läppoperationer ökat avsevärt. Kosmetiska kirurger kan nu förstora, förminska, förnya, förkorta och förlänga läppar för att passa patientens behov. Denna artikel ger en översikt över embryologin, anatomin, estetiken och syftena med läppkirurgi. Slutligen beskrivs en mängd olika moderna läppoperationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Läpparnas embryologi och anatomi

Att förstå läpparnas embryologi är grundläggande för att förstå principerna för många moderna kirurgiska ingrepp på läpparna. Under fosterutvecklingen bildas överläppen av två distinkta par strukturer, de laterala maxillära processerna och de mediana nasala processerna. Dessa smälter samman och bildar överläppen. Dess karakteristiska konturer är således resultatet av att dessa strukturer sammanfogas. Underläppen bildas genom sammansmältning av de parade mandibulära processerna, vilket resulterar i en enklare, mindre definierad struktur. På grund av embryologiska skillnader skiljer sig över- och underläppens funktioner avsevärt. Överläppen har större rörlighet än underläppen.

Överläppens definierande punkter är belägna i amorbågens centrala komplex, en linje som definierar gränsen mellan huden och den röda kanten på överläppen. Detta komplex bildas av de två högsta punkterna på den röda kanten, som ligger på kanterna av filtrumet på varje sida, och ett V-format skår mellan dem. De mest framträdande punkterna på den röda kanten på underläppen är parallella med överläppens, men det finns inget centralt skår. Ett annat karakteristiskt drag för läpparna är närvaron av den vita linjen eller åsen. Denna struktur är en upphöjd hudlinje som separerar läpparnas röda kant från den kutana delen av över- och underläppen. Åsens funktion är okänd; Giles antog dock att den fungerar som en hudreservoar som gör att läppen kan utföra sådana komplexa rörelser som att rynka, le, tala och äta.

Läpparnas hud innehåller hårsäckar, talgkörtlar och svettkörtlar. Färgen på läpparnas röda kant beror på avsaknaden av ett lager av keratiniserade celler och en utvecklad kapillärplexus. Läpparnas röda kant består av torra och fuktiga delar. Den torra delen är i kontakt med luften och är i allmänhet den synliga delen av läpparnas röda kant. Framtill gränsar den till läppens huddel, och baktill är den separerad från den fuktiga delen av en fuktig linje.

Läppens volym formas av orbicularis oris-musklerna. Läpparnas röda kant och den angränsande huden är separerade från den underliggande muskeln av ett tunt fascialager. I mitten av överläppen korsar sig fibrerna i orbicularis oris-muskeln korsformigt och är införda i kanten av det subnasala spåret på motsatt sida. Läpparnas kommissurer är komplexa områden där fibrerna i orbicularis oris-muskeln korsar sig och musklerna som höjer läppen, sänker läppen och buccinatormuskeln förenas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Läppestetik

Det finns ingen idealisk standard för perfekta läppar. Alla har sin egen åsikt om vad som utgör vackra läppar. Vissa föredrar en fylligare underläpp, medan andra föredrar en mer framträdande överläpp. Men trots individuella preferenser finns det grundläggande proportioner och anatomiska egenskaper som avgör hur attraktiva läpparna är utåt.

Avståndet från menton (den lägsta antropometriska punkten på hakan) till subnasalen (den punkt där columella möter överläppen) bör vara en tredjedel av avståndet från menton till hårfästet i pannan. Om patienten har en hög panna bör den första mätningen vara avståndet från subnasalen till glabella (den mest framträdande punkten på pannan). Överläppen bör uppta en tredjedel och underläppen två tredjedelar av längden på den nedre tredjedelen av ansiktet.

I profil kan en linje dragen från subnasalen till mjukvävnadspogonionen (den mest framträdande punkten på hakan) användas för att bedöma läpparnas utskjutande position. Tidigare hänvisade vissa författare, bland annat Burstone, till dessa regler (dvs. "överläppen ska ligga 3,5 mm framför denna linje och underläppen 2,2 mm"). På grund av skillnader i individuella estetiska ideal är det dock svårt att fastställa specifika dimensioner för läpparnas utskjutande position. Den avgörande faktorn vid bedömningen av läpparnas utskjutande position är tändernas position. Läpparna täcker tänderna, och därför kan otillräcklig eller överdriven läpputskjutning återspegla en felaktig position hos de underliggande tänderna.

[ 7 ], [ 8 ]

Åldrandeprocessen

Tunna, dåligt definierade läppar kan antingen vara medfödda eller ett resultat av trauma eller åldrandeprocessen. Denna process är en återspegling av två separata faktorer. Den första faktorn som bestämmer åldrandet är till stor del relaterad till ärftligt programmerat åldrande. Läpparnas storlek ökar fram till puberteten på grund av hypertrofi av den muskulära och körtelliknande delen, och börjar sedan gradvis minska. Den andra faktorn beror på yttre påverkan som solexponering och rökning, vilket kan intensifiera åldrandeprocessen. Läpparnas åldrandeutveckling återspeglar förändringar inte bara i huden, utan även i de omgivande vävnaderna (muskler, fett, tänder, ben). Med tiden börjar den tydligt synliga, upphöjda vita åsen som omger de övre och nedre läpparna att platta till. Detta leder i sin tur till att amorbågen blir utjämnad och den synliga delen av läpparnas röda kant minskar. En förtunning av det subkutana lagret och minskad muskeltonus orsakar en minskning av läpparnas utskjutande yta. Dessa processer leder också till att mungiporna hänger. På grund av kombinationen av minskad volym av stödjande element och förlust av hudton uppstår rynkor på den röda kanten och huddelen av läpparna. Således bildas långa, dåligt definierade läppar med en liten vermilionfärgad kant och minimal utskjutning.

Mål med läppkirurgi

Många patienter kommer till en plastikkirurg med mycket specifika idéer om hur operationen ska utföras. Andra är mindre tydliga med sina mål och har bara en allmän uppfattning. Under konsultationen är det viktigt att avgöra vad patienterna förväntar sig av en läppkirurgi. Det vill säga, är de oroliga för läpparnas längd, definitionen av amorbågen, storleken på den synliga röda kanten, graden av utbuktning, förekomsten av rynkor i den röda kanten och huden på läpparna, hängande mungipor eller eventuell förlust av definition längs de vita åsarna och kanterna på filtrum? Det är bra att låta patienten sitta framför en spegel och markera de områden som är intressanta, för att därigenom uppnå ömsesidig förståelse med patienten.

Anamnesen bör innehålla all information om tidigare ingrepp på läpparna, sjukdomar och skador. Detta gäller tidigare utförda kollageninjektioner, vilka kan orsaka fibros i läppområdet, samt tidigare herpesinfektion, allergier och andra viktiga medicinska tillstånd.

Proceduren för att undersöka läpparna utförs med patientens ansikte avslappnat enligt följande schema.

• Bettbedömning.
• Analys av ansiktsproportioner: kontroll av vertikala tredjedelar och mätning av längden på över- och underläpparna.
• Graden av uttryck av Cupidens båge.
• Framträdande av kanterna på den subnasala spåret.
• Utseendet av vita åsar längs övre och nedre läpparna.
• Storleken på den synliga röda kanten på över- och underläpparna.
• Tändernas synlighet (hos unga patienter är några millimeter av de centrala tänderna synliga, men allt eftersom läpparna förlängs med åldern blir tänderna mindre synliga).
• Munnvikarnas position.
• Tillståndet hos epitelet vid läpparnas röda kant.
• Tillståndet hos epitelet i läpparnas hud.
• Bedömning av läpputstickning.
• Hakans position (mikrogeni kan få fylliga läppar att se ännu större ut).

Enligt detta schema måste kirurgen identifiera de tillstånd som ligger bakom patientens önskemål. Den korrekta diagnosen är grunden för ett framgångsrikt behandlingsresultat.

Fotografi

Fotografi spelar en mycket viktig roll inom kosmetisk kirurgi. När det gäller läppar gör det det möjligt för kirurgen att identifiera och bekräfta asymmetri före operationen, för korrekt planering. Det gör det också möjligt för patienter att jämföra sitt tillstånd före operationen med det efter operationen, för att visualisera de förändringar som har inträffat. Eventuell smink måste tas bort innan fotografier tas. Gränserna för målbilderna bör vara: ovanifrån - den nedre kanten av ögonhålan, underifrån - hyoidbenet. Vanligtvis tas bilder i frontal, höger och vänster sned, höger och vänster laterala projektioner i vila, samt i frontalprojektionen av leende och rynkade läppar.

Anestesi

Området kring över- och underläpparna kan mycket enkelt bedövas genom lokal blockad. 4 % lidokaingelé (Xylokain) appliceras på slemhinnan i över- och underläpparna. Regional blockad av hjärnnervarna, infraorbitala nerverna och den större ganska grenen görs genom munslemhinnan med en blandning av lika stora volymer 0,5 % bupivakain med adrenalin 1:200 000 blandat med en lika stor volym 1 % lidokain med adrenalin 1:100 000. Därefter kan 1 % lidokain med adrenalin 1:100 000 och hyaluronidas blandat i förhållandet 10 ml respektive 1 ml injiceras lokalt i läpparna. Denna blandning injiceras längs läpparna i dissektionsplanet. Mängden bedövningsmedel bör begränsas för att inte orsaka förvrängning av läppformen. Vid användning av dermala matrixtransplantat används inte enzymet för att minska sannolikheten för dess förstörelse. Beroende på patientens känslighet och planen för andra operationer kan ytterligare anestesi användas, allt från 20 mg oral diazepam eller hydrokodonbitartrat (Lortab) till narkos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hudingreppskub och röd kant

Rynkor uppstår i det periorala området som ett resultat av åldrande. Denna process accelereras av solinstrålning och rökning. Ofta återspeglar sådana förändringar skador på både dermis och det subkutana lagret, med volymförlust i läpparnas röda kant. Kortsiktig korrigering av hudrynkor uppnås genom att injicera kollagen i de periorala linjerna. På grund av rörligheten i detta område kan dock kollagenet vara kvar i upp till 2 veckor. Långsiktig korrigering uppnås genom att slipa huden runt munnen. Ursprungligen utfördes dermabrasion specifikt för periorala rynkor. Moderna slipningsmetoder representeras av ett brett spektrum av metoder - från hårdvarupeeling för mycket ytliga rynkor till kemisk peeling och CO2-laserslipning av djupa rynkor. De djupaste rynkorna kan ofta behandlas med aceton följt av applicering av Bakers fenolbaserade kemiska peelinglösning med träänden av en bomullspinne. Denna peelinglösning kan också appliceras på den torra delen av läpparnas röda kant. Därefter utförs laserresurfacing upp till den röda kanten, inklusive områdena från den tidigare punktpeelingen. Detta leder till att läpprynkorna mjuknar upp och den synliga delen av den röda kanten ökar. Djupa linjer på den röda kanten är ofta en konsekvens av förlusten av läppvävnad, vilket är mycket likt minskningen av mängden luft i en ballong. Rynkor på den röda kanten kan jämnas ut genom att återställa läppens volym med moderna material.

Läppförstoringsoperationer

Öka

Över- och underläppsförstoring kan innebära användning av autologa material såsom dermis, fett, fascia, ytligt muskuloaponeurotiskt system, eller material som AlloDerm (humana acellulära dermala scaffold grafts), Gore-Tex, kollagen, silikon, Dermologin och många andra.

De grundläggande principerna för augmentation är att antingen öka läppens vertikala längd eller att öka läpputskjutningen. Det förra målet försöker uppnås genom att placera implantat. När målet är att förlänga läppen placeras implantatmaterialet vanligtvis i submukosa eller i en tunnel längs den nedre delen av överläppen och den övre delen av underläppen. När man försöker öka utskjutningen placeras implantatet antingen i submukosa längs den främre delen av läppen eller i en tunnel längs den främre delen. Eftersom läpparna är mycket rörliga är långvarig retention av implanterat material i läppen utmanande. Autologa material är vanligtvis lättillgängliga; deras användning involverar dock också ett donatorställe och dess tillhörande problem. Fettretention har visat sig vara oförutsägbar, vilket ofta resulterar i en ojämn läppyta. Framgångsgraden ökas genom att spola fettet med Ringer-laktatlösning för att avlägsna skadade och nedbrutna fettceller samt blod och serum. Dermala transplantat och SMAS, på grund av den täta cellulära naturen hos dessa material, överlever vanligtvis inte särskilt länge i läpparna. Den temporala fascian är vanligtvis mycket tunn och ger inte signifikant volymökning hos de flesta patienter.

Bovint kollagen är flexibelt, vilket gör att det kan injiceras i de vita vecken, längs filtrumet och den röda kanten av läpparna. För att upptäcka eventuella allergiska reaktioner är hudtest av patienter nödvändigt cirka 4 veckor före användning. Trots ett negativt resultat av ett enda hudtest kan vissa patienter uppleva allergiska reaktioner mot materialet. I läppområdet kan kollagen behållas från 2 veckor till flera månader. Det hjälper också till att släta ut några av de fina rynkorna runt munnen. För att minska sannolikheten för att förseglingar bildas bör patienter massera injektionsområdena.

Alloderm

Humana acellulära dermala scaffold-transplantat utvecklades ursprungligen för att täcka stora brännskador. De har dock också framgångsrikt använts som läppimplantat. Transplantatmaterialet erhålls från en certifierad vävnadsbank. Efter att celler tagits bort från dermis frystorkas materialet. Resultatet är ett acellulärt scaffold som möjliggör vävnadsinväxt och cellulär kolonisering av scaffoldet (AlloDerm). Som ett resultat av den ständiga ombyggnaden av transplantatet finns AlloDerm vid årets slut inte längre i mottagarens kropp, utan ersätts helt av dennes vävnad. Detta är en utmärkt sekvens för att installera ett tillfälligt scaffold som stimulerar tillväxten av ny vävnad. AlloDerm injiceras i läpparna efter regional anestesi genom snitt i mungipan. Längs läppens främre eller nedre kant, beroende på operationens syfte, görs en submukosal tunnel med ett seninsättningsinstrument. Efter att instrumentet har kommit ut från motsatt sida förs ett fragment av AlloDerm av lämplig storlek in i fickan. När kirurgen använder detta material måste hen komma ihåg att efter uträtning kommer den rehydrerade formen att krympa i mottagarens kropp till en storlek nära den ursprungliga storleken på det torra materialet. Därför bör kirurgen bestämma den önskade mängden förstoring av det torra fragmentet av AlloDerm, inte av dess rehydrerade form. Vanligtvis kan två tredjedelar av en 3 x 7 cm platta föras in i överläppen och en tredjedel av en 3 x 7 cm platta i underläppen. Det är dock ofta möjligt att föra in en hel platta i varje läpp. Tunneln i submukosan bör skapas tillräckligt djup så att implantatmaterialet inte syns genom läppen. Om ett litet område av materialet exponeras efter operationen i mungipan eller på kanten av den röda kanten, kan det trimmas utan konsekvenser. En injicerbar form av AlloDerm testas för närvarande. Preliminära resultat ser lovande ut. Samma grad av läppförstoring kan uppnås som med plattan, men svullnaden kommer bara att vara i 2–3 dagar. Till skillnad från bovint kollagen, som är ett dermalt implantat, gör partikelstorleken hos AlloDerm-injicerbara läkemedel att det kan användas som ett subkutant implantat. En nål av kaliber 25 och 5 cm förs in i mittlinjen och punkterar läppen i önskat plan (samma plan som AlloDerms insättningsark). Den finmalda AlloDerm injiceras jämnt i vävnaden när nålen dras ut. Dermologin är en kemiskt upplöst acellulär dermal matrix. Den kemiska upplösningen tros ta bort olika proteoglykaner som annars skulle främja vävnadsinväxt. Tidiga observationer av detta material har varit en besvikelse, eftersom det inte varar lika länge som bovint kollagen.

[ 12 ], [ 13 ]

Porös polytetrafluoreten

Porös polytetrafluoroetylen (ePTFE, Gore-Tex) har använts flitigt för läppförstoring i många år. Den är inte resorberbar. Men när den förs in i läppen bildar den en kapsel runt den, vilket kan dra åt och dra åt läppen. En annan nackdel med detta material är att patienter kan känna ePTFE i läppen. Överläppens komplexa rörelser gör det mycket svårt att hålla fast implantatet inuti, och det är inte ovanligt att det kläms ut. Tillverkare försöker öka flexibiliteten hos stora ePTFE-fragment genom att skapa en flertrådig struktur i implantatet. Detta fungerar bra på underläppen, men enligt författarens erfarenhet är det oacceptabelt på överläppen.

Silikon

Mikrodroppssilikon är ett möjligt material för läppförstoring som har använts flitigt tidigare. På grund av den amerikanska läkemedelsmyndighetens ståndpunkt används det dock inte av många läkare för närvarande. Reaktioner på mikrodroppsinjektioner kan ibland observeras, vilket troligen beror på silikonets bristande renhet.

VY-plast

VY-framföring, eller cheiloplastikförstoring, en teknik som har varit känd i många år och ursprungligen användes för att korrigera visselpipsdeformitet, innebär att slemhinnan sutureras enligt principen att översätta ett V till ett Y. Hela slemhinnan kan föras fram genom att göra två intilliggande V-formade snitt (som ett "W") och omvandla dem till en Y-formad figur. Den exakta mängden förstoring är kanske inte helt förutsägbar. För att föra fram den laterala vermilionfärgade kanten måste W-plastiken förlängas till vidhäftningarna. Flikarna isoleras och snitten stängs enligt VY-principen. Ärrbildning är inte signifikant och skapar inga knölar som patienten känner.

Läppförkortningsoperationer

Flytta läpparna eller flytta den röda kanten

Överföringen av läppen eller den röda kanten beskrevs först av Gilles och förfinades senare av andra kirurger. Den utförs genom att en elliptisk bit hud intill den röda kanten på antingen över- eller underläppen tas bort. Vid lång överläpp med en otydlig amorbåge kan denna teknik användas för att återställa de centrala förankringspunkterna. Det är ofta bra att be patienten markera den form och storlek de vill uppnå på över- och underläppen med en tuschpenna. Detta kan göras sittande framför en spegel, vilket möjliggör en bättre förståelse mellan kirurgen och patienten för de kirurgiska målen. Eventuella befintliga vävnadsobalanser i läppen bör noteras och diskuteras preoperativt. När områdena har markerats bör ytterligare 1 mm vävnad excideras för att kompensera för läppens "återhämtning". Ellipsen excideras i ansiktets plan, precis under huden, ovanför muskeln. Detta hjälper till att återskapa fylligheten hos den vita åsen intill den röda kanten.

Gå inte under det ytliga dissektionsplanet, annars kan kontraktion och ärrbildning uppstå. Överläppens förankringspunkter sammanfogas med vertikala madrasssuturer utan att underskära de intilliggande kanterna. Slutlig sårförslutning utförs med en kontinuerlig subkutikulär 5-0 Prolene-sutur, med ytterligare förstärkning med absorberbara suturer, om nödvändigt.

Resektion av näsbasen

Resektion av näsbasen är en utmärkt procedur för patienter med lång överläpp, väldefinierad Cupidbåge och områden runt näsbasen. Hudellipsen vid näsbasen bör vara måsformad och följa näsbasens konturer. Beroende på den anatomiska strukturen hos den stödjande åsen vid näsbasen kan snittet sträcka sig in i detta område. En linje dras parallellt med denna ås, vilket skapar en hudellips som ska excideras. Huden excideras i det subkutana planet; såret sys ihop i två lager. Millard rapporterade att avståndet från filtrumets ursprung på den stödjande åsen vid näsbasen till läpparnas vermilionfärgade kant är upp till 18 till 22 mm. Om läppen överstiger detta mått eller är längre än ansiktets relativa proportioner kan resektion av näsbasen vara indicerad för patienten.

Cheiloplastik

Cheiloplastik, eller reduktion av vermilionkanten, kan åstadkommas genom att lika stora mängder vermilion avlägsnas på varje sida av den våta linjen. Målet är att göra ett snitt längs den våta linjen eller något bakom den. Beroende på läppens volym som reduceras kan snittet sträcka sig bortom slemhinnan. Snitten försluts sedan med absorberbara suturer. Överkorrigering krävs vanligtvis för att kompensera för den postoperativa läppretraktionseffekten. Reduktionscheiloplastik bör behandla alla komponenter av den förstorade läppen, inklusive utbuktning, vertikal läpphöjd och den synliga delen av den vermilionfärgade fuktiga kanten. För att minska överkorrigering av slemhinnan kan ena sidan av ellipsen inciseras först, sedan kan slemhinnan och den hypertrofiska körtelvävnaden underskäras och överskottet kan retréras posteriort. Underläppens höjd bör bibehållas i nivå med de nedre framtänderna.

Ytterligare förbättringar

Användning av permanent kosmetisk tatuering kan bidra till att framhäva läpparnas form eller kanske till och med minska postoperativ asymmetri. Denna procedur kan utföras polikliniskt under lokalbedövning.

[ 14 ], [ 15 ]

Postoperativa komplikationer

Potentiella komplikationer vid alla kirurgiska ingrepp inkluderar infektion och blödning. Med tanke på den komplexa anatomin i det periorala området är det viktigt att identifiera asymmetrier före operationen, eftersom vissa kan kvarstå postoperativt. Medan vissa procedurer är lämpliga för att korrigera mindre asymmetrier, kommer andra läppprocedurer inte att korrigera dessa asymmetrier och kan till och med accentuera dem. Betydande postoperativa asymmetrier kan vara förknippade med lokalt ödem och bör behandlas med utspädda steroidinjektioner. Parestesi i läppen kan kvarstå i upp till 6 månader.

Mindre utskjutning av det implanterade materialet kan korrigeras genom att ta bort den exponerade delen och behandla såret lokalt. Betydande utskjutning eller infektion i implantatet kräver vanligtvis att det tas bort. Implantatbädden kan då fyllas med ärrvävnad, vilket resulterar i en förlust av läpparnas elasticitet. För att minimera läppstramning injiceras utspädd triamcinolon varannan till varannan vecka. Patienterna instrueras att massera och sträcka läpparna 6–10 gånger dagligen. Detta görs i 10–12 veckor tills läpparna slappnar av.

Läppkirurgi blir alltmer populärt. Hörnstenen för ett lyckat resultat, för både patienten och kirurgen, är en tydlig förståelse för målen och utgångsläget. När kirurgen har ställt rätt diagnos behöver hen bara tillgripa en mängd olika metoder för att uppnå önskat resultat.

Postoperativ period

Efter nästan alla läppoperationer rapporterar patienter att deras läppar känns "strama" och onaturliga när de ler i cirka 6–8 veckor. Även om deras läppar kan se normala ut, känner patienterna obehag under denna period. Efter operationen rekommenderas patienterna att slappna av i läpparna i 2 veckor. De rekommenderas också att undvika rökning. Patienter får vanligtvis antiviral behandling om de har en historia av herpesinfektion. Patienter som har genomgått augmenteringskirurgi måste vara försiktiga om de har haft utslag. Inflammerad vävnad är mer spröd och därför mer mottaglig för implantatutslag. Patienter som har genomgått operationer som är mer komplexa än kollageninjektioner får vanligtvis bredspektrumantibiotika.