Dermal ekvivalens. Ursprungshistoria och resultat av kliniska prövningar

I slutet av 1980-talet utvecklades en flytande form av bovint kollagen vid Stanford University, som omvandlades till ett mjukt elastiskt substrat vid kroppstemperatur. Läkemedlet registrerades och godkändes för användning i ett antal europeiska länder som ett implanterbart medel kallat Zyderm Collagen Implantant. Detta läkemedel blev det första implantatet. Senare dök andra medel för konturplastik upp, såsom Restylane, Perlane, Pharmacrylic gel, Artecol, Biopolymer gel och andra. Dessa läkemedel började användas inte bara för konturmodellering och korrigering av åldersrelaterade hudförändringar, utan också för behandling, eller mer exakt, för att jämna ut lindring av ärr. Alla injicerades under ärrets botten.

Sökandet efter mer avancerade metoder för behandling av hypotrofiska ärr ledde oss till idén att använda en artificiellt skapad hudanalog för detta ändamål - "dermal ekvivalent" (DE), som också använde flytande kollagen. Det fanns många alternativ för artificiella hudersättningar, men den allmänna idén var att skapa en hudliknande vävnad från de strukturella komponenterna i dermis, som inte skulle stötas bort vid transplantationer och skulle vara ett bra substrat för inväxt av dermis och epidermis egna komponenter. Det är känt att de viktigaste strukturella komponenterna i dermis är cellulära, fibrösa element och interstitiell substans. Fiberelement representeras huvudsakligen av kollagen- och elastinfibrer, den interstitiella substansen - glykoproteiner, proteoglykaner och glykosaminoglykaner. Det huvudsakliga funktionella cellulära elementet i dermis är fibroblasten, cellpopulationen av fibroblaster är källan till bildandet av nästan alla strukturella komponenter i dermis. Därför, när man skapar en "hudersättning", använder de flesta forskare ett kollagensubstrat blandat med fibroblaster och glykosaminoglykaner. Ett lager av keratinocyter appliceras ovanpå i en eller annan form för att skapa en helhud och en snabbare återställning av den transplanterade hudekvivalentens livskraft, vilket underlättas av många tillväxtfaktorer som utsöndras av keratinocyter. En av de första versionerna av en "levande hudekvivalent" föreslogs 1983 av E. Bell et al. Hudfibroblaster blandades med kollagen, plasma och tillväxtmedium, vilket ledde till bildandet av en gel, på vars yta keratinocyter odlades. Allt detta odlades i 1-2 veckor i vilro, varefter den dermala ekvivalenten ansågs mogen och representerade en livskraftig vävnad i form av en genomskinlig elastisk massa. Författarna föreslog att överföra den till sårytorna hos brännskadepatienter för att återskapa en helhudstruktur. Vissa författare använde en kollagensvamp eller kollagenmatris täckt med proteoglykaner och befolkad med fibroblaster som bas för den dermala ekvivalenten, ovanpå vilken autologa keratinocyter odlades. Som ett resultat skapades en så kallad tredimensionell modell av huden. För odling av keratinocyter för deras efterföljande överföring till sårytor använde vissa författare även en artificiell matris av kollagen, glykosaminoglykaner och kitosan, hud från kadaver och grishud som substrat. Efter 7–14 dagar från odlingens början transplanterades ett fullskiktstransplantat innehållande dermis och epidermis på patienters eller djurs sår.

Konstgjord hudersättning har använts inte bara för att restaurera huden hos brännskadeoffer, utan också för att testa läkemedel för cytotoxicitet och för att studera tillväxtfaktorer in vitro.

Den ur vår synvinkel otillräckliga effektiviteten av kirurgisk dermabrasion av djupa hypotrofiska ärr i kombination med transplantation av MPC gav anledning att försöka utjämna hudavlastningen genom att injicera en analog av den dermala ekvivalenten i fördjupningen av det hypotrofiska ärret. Flytande kollagen som erhållits i laboratoriet, i vilket en suspension av fibroblaster introducerats, blev substratet för att skapa den dermala ekvivalenten. Den dermala ekvivalenten, liksom MPC, skapades i ett specialiserat laboratorium certifierat för denna typ av aktivitet och levererades på operationsdagen och -timmen för operationen i en glasflaska i en behållare med is till kliniken.

Operativ ärrpolering utfördes med standardteknik efter antiseptisk behandling av huden och lokalbedövning med 2% lidokain eller novokain eller ultrakain. Poleringen jämnade ut ärrytan och skapade samtidigt förutsättningar för inympning av odlade celler eller cellkompositioner. Därefter applicerades den kylda flytande kollagengelen med injicerade fibroblaster med en steril spatel på den polerade ytan av hypotrofiska ärr (i ärrets fördjupning), där den polymeriserades under inverkan av kroppstemperatur.

Som ett resultat polymeriserades kollagenet med fibroblaster från flytande tillstånd till ett tjockt geltillstånd efter 5–10 minuter. Efter att DE förtjocknat applicerades ett bandage med en suspension eller MPC på ett substrat ovanpå.

Ett sterilt flerskiktsförband fixerades som vid MPC-transplantation. Beroende på ärrets yta, sårhöljet där keratinocyterna befann sig och typen av slipning, kasserades förbandet inom 7 till 12 dagar.

Metoden för kombinerad behandling av hypotrofiska ärr med kirurgisk dermabrasion med efterföljande transplantation av "dermal ekvivalent" och keratinocyter i form av ett flerskiktsskikt odlat på speciella sårförband eller i form av en suspension i ärrfördjupningen möjliggör betydligt bättre, kosmetiskt acceptabla resultat med en minskning eller fullständig försvinnande av (-) vävnad. Dermal ekvivalenten bildar patientens egen vävnad (dermis), ärrvävnaden förblir under den nybildade vävnaden. MPC skapar en epidermis med normal tjocklek och funktionell aktivitet, varigenom ärrets allmänna utseende tenderar att förbättras avsevärt över flera månader.

Denna taktik för behandling av hypotrofiska ärr kan kallas optimal för att lösa detta problem idag. Emellertid är den DE-variant vi använde i form av en kollagengel med fibroblaster injicerade i den inte särskilt bekväm att arbeta med. DE för arbete med hypotrofiska ärr bör initialt vara tjockare så att den kan placeras i ärrhålan, fördelas i den och sedan appliceras ett sårbeläggning med keratinocyter ovanpå. Således kan vi säga att denna riktning i arbetet med hypotrofiska ärr bara är skisserad, men prognoserna för dess vidare utveckling och studier är mycket optimistiska.

Komplexiteten och den höga kostnaden för att erhålla flerskiktade keratinocytlager som ett terapeutiskt material stimulerade behovet av att söka efter andra alternativ för cellkompositioner. Av stort intresse för forskare är odling av fibroblaster, vilka, när de transplanteras på sårytor, ger en effekt som på många sätt liknar resultaten av keratinocyttransplantation, men är ett mycket enklare och billigare cellmaterial. I våra studier behandlade vi flera patienter med hypotrofiska ärr med mesoterapeutisk injektion av fibroblastsuspension under ärren.

En suspension av fibroblaster i ett tillväxtmedium med 1,5–2 miljoner celler per 1 ml introducerades under ärren med hjälp av mesoterapeutiska tekniker (mikropapulär, infiltrativ). Antalet behandlingstillfällen var från 4 till 10, beroende på ärrets ålder, patientens ålder och defektens djup. Intervallet mellan sessionerna var 7–10 dagar. Som regel åtföljdes introduktionen av en suspension av autologa och allogena fibroblaster av en mindre, övergående vaskulär reaktion.

Som ett resultat av kliniska studier visade det sig att under inverkan av transplanterade MPC:er minskar varaktigheten av den inflammatoriska reaktionen i huden och ärren efter kirurgisk dermabrasion och epiteliseringen av sårytorna accelereras med i genomsnitt 3-4 dagar.

Vid arbete med normotrofiska och hypertrofiska ärr är det av största vikt att påskynda läkningen av postoperativa erosioner, eftersom det är här möjligheten att uppnå en optimal terapeutisk effekt ligger.

Transplantation av den dermala ekvivalenten ledde till att fylla (-) vävnaden i hypotrofiska ärr, utjämna deras relief och jämna ut dem med den omgivande huden, vilket gjorde att ärrområdet blev betydligt mindre.

Införandet av en fibroblastsuspension i hypotrofiska ärr ledde också till en utjämning av hudavlastningen och en minskning av ärrytan.

I alla fall av celltransplantation observerades en eftereffekt, då det under loppet av flera månader skedde en förbättring av ärrens estetiska utseende, vilka tenderade att omvandlas till en dermalliknande struktur.

Alla effekter vi observerade är relaterade till implementeringen av den biostimulerande potentialen hos de transplanterade cellerna. Det verkar för oss som att antalet celllager i transplantaten vanligtvis är 10–30 % högre. Följaktligen är den totala cellpotentialen per ytenhet redan 10–30 % högre än normalt. Dessutom erhölls de bästa resultaten vid transplantation av keratinocyter och fibroblaster vid transplantation av cellmaterial från unga friska personer. Detta faktum talar för övrigt för att använda en allogen kultur erhållen från unga och friska donatorer. Den bioenergetiska och informationsmässiga potentialen hos en sådan kultur överförs till mottagarnas egna celler, ibland inte särskilt unga, varigenom "kvaliteten" på mottagarnas egna vävnader och celler förbättras.

Således möjliggör användningen av keratinocyt- och fibroblastugkultur:

• Accelererar epiteliseringen av ärr efter dermabrasion.
• Minska synligheten av ärr inte bara genom att jämna ut deras yta med ytan på den omgivande huden, utan också genom att bilda en fullfjädrad epidermis över dem.
• Förbättra resultaten av kirurgisk dermabrasion på grund av effekten av cytokiner från transplanterade celler på ärret, vilket så småningom tenderar att omvandlas till en dermalliknande struktur.
• För att uppnå estetiskt betydligt mer acceptabla resultat vid behandling av patienter med normotrofiska, hypotrofiska, hypertrofiska och atrofiska ärr och striae.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]