Bröstlyft (mastopexi)

Hängande bröstkörtlar är en naturlig process som en kvinnas bröst utsätts för under hela sitt liv. Förekomst av bröstkörtelptos talas vanligtvis om i fall där bröstvårtans nivå sjunker under nivån för det inframammära vecket.

I detta fall, vid normal eller något minskad bröstvolym, kan mastopexi – ett bröstlyft – utföras.

Stora hängbröst kräver förminskning snarare än bara mastopexi.

Eliminering av bröstptos kräver i varje specifikt fall en grundlig analys och en tydlig förståelse för vad patienten vill få ut av operationen.

Berättelse

Utvecklingen av bröstlyftsmetoder är förknippad med utveckling och implementering av ett flertal kirurgiska ingrepp och tekniker.

G. Letterman och M. Shurter (1978) delade in alla föreslagna operationer i fyra grupper [11]:

• ingrepp endast på huden (excision av överflödig hud);
• fixering av körtelvävnad till den främre bröstväggen;
• korrigering av form genom att placera suturer på körtelvävnad;
• eliminering av ptos genom att öka körteln med hjälp av endoproteser.

Bland de många förslagen och metoderna är det lämpligt att lyfta fram följande kirurgiska tekniker, som utgör grunden för moderna mastopeximetoder.

• Fixering av den uppåt förskjutna körtelvävnaden med en stark sutur till bröstkorgens täta vävnader introducerades av C. Girard (1910) som ett obligatoriskt inslag i mastopexioperationen.
• Excision av överflödig hud i körtelns nedre sektor med uppåtgående rörelse av bröstvårtan och vårtgården föreslogs av F. Lotsch år 1923.
• Förbättra formen på bröstkörteln genom att flytta en flik uppåt från vävnaden i körtelns nedre sektor och dess retromammära fixering till den främre bröstväggen. Denna teknik användes först av H. Gillies och H. Marino (1958), vilket gjorde det möjligt, förutom att skapa en mer fylld övre pol av körteln, att bibehålla operationsresultatet under en längre period.
• Användning av metoder som utesluter bildandet av ett ärr i området mellan körteln och bröstbenet. Dessa varianter av operationen utvecklades av L. Dufourmentel och R. Mouly (1961), samt P. Regnault (1974).
• Elimineringen av lätt ptos i mjölkkörtlarna genom implantation av endoproteser främjades av P. Regnault (1966).
• Excision av överflödig brösthud runt vårtgården och förbättring av dess form, med endast den periareolära metoden.

Patogenes och klassificering av bröstkörtelptos

De främsta orsakerna till hängande bröst inkluderar:

• gravitationens inflytande;
• hormonella effekter på körtelvävnad, vilket kan leda till både en ökning och en minskning av dess volym;
• fluktuationer i patientens kroppsvikt;
• förlust av elasticitet i huden och körtelns ligamentösa apparat.

Normalt sett är bröstvårtan belägen ovanför submammärvecket och i nivå med mitten av axeln oavsett kvinnans höjd. Svårighetsgraden av bröstkörtelptos bestäms av förhållandet mellan bröstvårtan och submammärveckets nivå och följande varianter urskiljs:

• ptos av första graden - bröstvårtan är i nivå med submammärvecket;
• ptos av andra graden - bröstvårtan är belägen under nivån på submammärvecket, men ovanför körtelns nedre kontur;
• ptos av tredje graden - bröstvårtan är belägen på körtelns nedre kontur och riktas nedåt;
• pseudoptos - bröstvårtan är belägen ovanför submammärvecket, bröstkörteln är hypoplastisk och dess nedre del är sänkt;
• körtelptos - bröstvårtan är belägen ovanför projektionen av submammärvecket, körteln har en normal volym och dess nedre del.

Indikationer, kontraindikationer och planering av operation

För att fastställa den främsta orsaken till bröstptos tar kirurgen reda på deras tillstånd före och efter graviditeten, samt fluktuationer i patientens kroppsvikt. Som regel är kvinnors krav på resultatet av mastopexi långt ifrån desamma och handlar oftast om önskan att ha samma storlek och form på brösten som före graviditeten.

I praktiken står en kirurg inför tre huvudsakliga kliniska situationer som avgör taktiken för kirurgisk behandling: 1) körtelns hud är något förändrad och tillräckligt elastisk, men körteln är sänkt med otillräcklig eller normal volym; 2) körtelns hud är sträckt och oelastisk, men körtelns volym är normal och 3) körtelns hud är överdrivet sträckt, bröstet har otillräcklig eller liten volym. Var och en av de nämnda kliniska situationerna åtföljs av ptos av mjölkkörtlarna av varierande svårighetsgrad. Ideala kandidater för ett bröstlyft är kvinnor med normal volym och mild ptos av körteln. Vid otillräcklig körtelvolym och dess ptos av grad I eller pseudoptos är implantation av endoproteser indicerad. En kombination av endoproteser och bröstlyft kan också vara lämplig hos patienter med svår involution av körtlarna, i kombination med ptos av grad II-III. Vid körtelptos av mjölkkörtlarna är det nödvändigt att avlägsna överflödig vävnad i körtelns nedre sektor med obligatorisk retromammär fixering av körteln till bröstmusklernas fascia.

Vid överskott av mjölkkörtlar indikeras reduktionsmammoplastik.

Kontraindikationer för mastopexi kan inkludera flera ärr på mjölkkörtlarna, såväl som allvarliga fibrocystiska sjukdomar i mjölkkörtlarna. Vanliga problem som begränsar operationens utförande inkluderar systemiska sjukdomar och psykiska störningar.

Bröstlyftsoperationer

Vertikalt bröstlyft ger goda resultat vid ptos av grad I och II i bröstkörteln. Preoperativ markering och kirurgisk teknik liknar på många sätt de vid reduktionsmammoplastik. Det finns dock vissa skillnader. Djupepidermisering utförs i hela markeringen upp till dess nedre kant. Avlossningen av hud- och fettflikarna i körteln görs på samma sätt som vid reduktionsmammoplastik. De sänkta vävnaderna i körteln, som är belägna i dess nedre sektioner, flyttas dock sedan uppåt, instoppas under den lossnade körteln och den nedre kanten av den deepidermiserade fliken sys fast vid fascian på pectoralis major i nivå med II-III revben (Fig. 37.4.2). Därefter förs hudens kanter samman och vid behov "justeras" körtelns form, precis som vid reduktionsmammoplastik.

Postoperativ behandling liknar den som beskrivs för bröstförminskning.

B-teknik (enligt P. Regnault, 1974). Bröstlyft som föreslogs av P. Regnault kallades "B-teknik" på grund av likheten mellan de preoperativa markeringarna och versalen B. Denna metod ger goda resultat vid bröstkörtelptos av grad II och III och gör det möjligt att undvika ärr som sträcker sig från körteln till bröstbenet.

Markering. Med patienten stående dras en linje från jugularspåret genom bröstvårtan och punkt B markeras på denna linje, belägen på ett avstånd av 16 till 24 cm från punkt A, men inte högre än 3 cm från projektionsnivån för det inframammariska vecket. Under punkt B är vårtgårdens nya plats.

Därefter görs markeringen med patienten i liggande position. Punkt M ritas, som är belägen 8-12 cm från mittlinjen. I detta fall bör det senare avståndet vara halva avståndet mellan punkterna A och B. En cirkel av den nya vårtgården med en diameter på 4,5 cm markeras. En submammär snittlinje (PP') ritas, som är belägen 1 cm ovanför submammärvecket. Ingen MK ritas vinkelrätt mot linjen AB, som delar den senare i två halvor. Därefter förbinds punkterna MVK med en elliptisk linje. Punkterna T och T bildar en linje parallell med MK-linjen (i enlighet med placeringen av vårtgårdens nya gränser). Linje TT' ritas genom bröstvårtan. Denna linje lägger till en rektangel till ellipsen. Därefter sänks en linje vinkelrätt från punkt M till submammärvecket och en bågformad linje T'P ritas tangentiell till den. I genomsnitt är dess längd 5 cm.

Kirurgen använder sina fingrar för att skapa ett hudveck, vilket gör att C- och C-punkterna kan markeras, vilka kan sammanfogas efter att överflödig hud har tagits bort. TCP-linjen appliceras sedan.

Operationsteknik. Efter infiltration av huden med en lösning av lidokain och adrenalin, avepidermiseras dess skuggade område och en flik på minst 7,5 cm bred bildas inuti. Efter att körtelvävnaden lossnat från bröstet, förskjuts denna flik uppåt och fixeras retromammärt vid fascian på pectoralis major i nivå med det andra eller tredje revbenet. Således möjliggör den förskjutna vävnaden skapandet av en mer fylld övre pol i körteln.

Därefter formas en nedre hudfettflik från körtelns nedre laterala kvadrant. För att göra detta justeras punkterna TT' och CC och överflödig hud excideras. Såret försluts med början genom att fyra suturer appliceras på vårtgården vid positionerna 6, 12, 3 och 9 på en konventionell urtavla, för att undvika rotationsförskjutning av vävnaderna. Sårets kanter justeras med en intradermal avbruten sutur av nr 5/0 Vicryl. För att förhindra uttöjning av det periareolära postoperativa ärret appliceras en icke-avtagbar plånbokssutur av nr 4/0 Prolene i det djupa lagret av dermis. Därefter sys det återstående såret lager för lager med nr 3/0 Vicryl och en kontinuerlig intradermal avtagbar sutur av nr 4/0 Prolene. Såret dräneras med hjälp av ett aktivt dräneringssystem.

Postoperativ behandling. Dränaget tas bort den 1:a-2:a dagen efter operationen, den kontinuerliga suturen tas bort 12 dagar efter operationen. Trådens slutliga form uppnås inom 2-3 månader. BH bärs inte under denna period.

Komplikationer. Postoperativa komplikationer är i princip desamma som efter reduktionsmammoplastik. Av särskilt intresse för praktiserande kirurger är sena postoperativa komplikationer, och i synnerhet sekundär ptos av mjölkkörtlarna, vilket kan inkludera körtelptos av mjölkkörtlarna, fullständig ptos av mjölkkörtlarna och fullständig ptos med volymförlust av mjölkkörtlarna.

I de flesta fall är den främsta orsaken till upprepad ptos i mjölkkörtlarna en betydande minskning av patientens kroppsvikt. Således kan en viktminskning på 5 kg påverka formen på en kvinnas bröst avsevärt. Hon bör varnas om detta före operationen. Andra orsaker till sekundär ptos kan vara tekniska fel under operationen: 1) att lämna överskott av sträckt hud i körtelns nedre sektor och 2) bristande fixering av de förskjutna mjölkkörtelvävnaderna till bröstvävnaderna.

Vid fullständig sekundär ptos av mjölkkörtlarna observeras ptos av hela körteln när nippel-areola-komplexet är beläget under projektionen av det inframammariska vecket. I detta fall är det nödvändigt att flytta nippeln och vårtgården till en ny position med implementeringen av alla principer för att lyfta mjölkkörtlarna.

Vid fullständig sekundär ptos av mjölkkörtlarna, som uppstår till följd av en minskning av deras volym, räcker det att placera proteser under körtlarna för att eliminera deras hängande.

Hängning av endast den nedre delen av mjölkkörtlarna elimineras genom att helt enkelt avlägsna överflödig hud i körtelns nedre sektor eller genom djupidermisering av överflödig hud med dess veckning och fixering under körteln med icke-absorberbart material. Den resulterande veckningen förhindrar dessutom att körteln hänger.

Generellt sett är antalet komplikationer efter mastopexi betydligt lägre än vid reduktionsmammoplastik. Förändringen av mjölkkörtlarnas form och position är vanligtvis fullbordad inom det första året efter operationen.