Tekniker för användning av Botox

Efter att ha bekantat sig med Botox-injektionsproceduren, indikationer för dess användning och eventuella komplikationer är det nödvändigt att inhämta informerat samtycke från patienten. Patienten måste informeras om att Botox-injektioner godkändes av Food and Drug Administration (USA) 1989 som en effektiv metod för att korrigera blefarospasm, strabismus och hemifacial spasm. År 1990 lade Consensus Conference of National Health Organizations till indikationer som spasmodisk dysfoni, oromandibulär dystoni, ansiktsdystoni, skrivarkramp och torticollis. År 1998 gjordes spastiska ändringar i instruktionerna. Indikationer som inte specificeras i instruktionerna är tremor, cerebral pares, överdriven svettning, sfinkterdysfunktion och förekomst av hyperfunktionella ansiktsveck.

Efter att patientens samtycke har inhämtats, funktionslinjerna bedömts på en skala och ett fotografi tagits, markeras områden där maximal muskelspänning orsakar bildandet av hyperfunktionella veck i patientens ansikte med en tuschpenna. Markeringar appliceras på varje injektionsställe för att påverka dessa muskler. Cirklar med en diameter på 1-1,5 cm ritas runt markeringarna - toxindiffusionszonen. Deras kombination ska helt täcka området med den överdrivet fungerande muskeln, men inte påverka de angränsande, intilliggande musklerna. Ett fotografi eller diagram över injektionspunkterna och dosen för varje punkt ska ingå i patientens öppenvårdskort så att det är möjligt att utvärdera effektiviteten av den utförda korrigeringen och skapa en slags "geografisk karta" för framtida injektioner. Platsen för läkemedelsinjektionspunkterna där det önskade resultatet uppnåddes anges i öppenvårdskortet med en angivelse av dosen.

Efter markering kan is eller EMLA-kräm appliceras på injektionsområdena för att minska obehag i samband med att nålen sticker igenom huden. Toxinet dras in i en tuberkulinspruta med en 27-gauge monopolär teflonbelagd EMG-nål. Den ansluts till EMG-apparaten, jordas och elektroder placeras i patientens ansikte. Nålen förs genom huden in i muskeln som ska injiceras. Patienten ombeds att göra ett specifikt ansiktsuttryck, såsom att rynka pannan, kisa eller höja ett ögonbryn. Om nålen är i en aktiv del av muskeln hörs en hög ton i EMG-högtalaren. Om tonen är svag bör nålen flyttas tills tonen är som högst innan toxinet injiceras. Denna procedur upprepas vid varje injektionsställe. Användningen av EMG-teknik ökar injektionens noggrannhet och minskar därmed den dos som krävs för att uppnå önskad effekt. Om en större dos krävs för ett visst område kan en större volym lösning eller samma volym vid en högre koncentration injiceras. Att öka volymen kan få toxinet att diffundera in i angränsande muskler, vilket orsakar oönskad hypotoni. För att förhindra detta ökar koncentrationen av toxin i samma volym lösning, vilket resulterar i större avslappning av den önskade muskeln utan att öka området för toxindiffusion. Injektioner runt ögat för att avslappna orbicularis oculi-muskeln kan utföras med en tuberkulinspruta med en 30 G-nål som är 1,25 cm lång. Hos patienter med framträdande muskler eller de som tidigare har injicerats och deras muskler är tydligt synliga kan injektionen utföras utan användning av ett EMG. Vi introducerar nu en 30 G-belagd nål som är 2,5 cm lång och kan användas med ett bärbart EMG, vilket möjliggör exakt injektion av toxinet utan det obehag som uppstår med en nål större än 27 G. Efter injektionen kan injektionsstället tryckas försiktigt för att förhindra ekkymos. Carruthers introducerade tekniken att försiktigt trycka det injicerade toxinet bort från ögat eller från en viktig angränsande muskel för att uppmuntra dess penetration till just de områden där avslappning önskas. Patienten ombeds att inte vidröra injektionsstället i 6 timmar för att förhindra överdriven penetration av toxinet i angränsande muskler och därigenom minska risken för överdriven avslappning.

[ 1 ]

Botox-injektioner i glabellaområdet

Injektioner i glabellaområdet reglerar överaktiviteten i procerus- och corrugatormusklerna, vilka bildar de "arga" linjerna i pannan. För att eliminera dem injicerar vi 7,5–25 enheter Botox i detta område. Vi börjar vanligtvis med 2,5–5 enheter i 0,1 ml lösning i varje corrugatormuskel och 2,5 enheter i 0,1 ml lösning i procerusmuskeln. Dosen Botox beror på muskelns storlek, vilket bedöms före ingreppet. Män tenderar att ha större muskler, så de behöver en större dos. Injektioner i corrugator supercilii kan göras med flera separata nålar, eller så kan muskeln "monteras" på en EMG-nål och behandlas med toxin allt eftersom det utsöndras. Toxinet bör sedan spridas tillräckligt långt för att täcka hela muskeln inom de vertikala linjerna som dras genom mitten av pupillerna. Injektion av läkemedlet betydligt mer lateralt eller närmare ögonbrynet kan resultera i avslappning av musklerna som lyfter de övre ögonlocken och orsaka ptos.

Vid ptos används apraklonidin i form av 0,5 % ögondroppar (iopidin). De stimulerar Müllermuskeln (en adrenerg muskel) som sitter under muskeln som lyfter det övre ögonlocket. Som ett resultat av behandlingen är det vanligtvis möjligt att uppnå en höjning av ögonlockskanten på 1–2 mm.

Botox-injektioner i frontalismuskeln

Frontalismuskeln drar ihop sig vertikalt och skapar horisontella veck i pannan. Botox bör inte injiceras nära ögonbrynen, eftersom detta kan orsaka hängande ögonbryn och till och med höjningsmuskler. Vi föredrar att gradvis höja injektionsställena ovanför ögonbrynet, från mitten, för att låta den laterala delen av frontalismuskeln fungera, bevara dess funktion för känslomässigt uttryck och eliminera de flesta av de pannvecken. Våra patienter föredrar vanligtvis att behålla ögonbrynens rörlighet. Om det finns flera rader med horisontella linjer i pannan kan flera rader av injektioner behövas för att påverka dem. För detta ritas återigen märken med en diameter på 1-1,5 cm. Därefter behandlas pannan med is eller EMLA-kräm. För att säkerställa att nålen är i den överaktiva delen av frontalismuskeln injiceras toxinet under EMG-kontroll. Vi injicerar vanligtvis 2,5 U av 0,1 ml lösning i varje märke i pannan. Den allmänna dosen Botox är 10–30 enheter. Om det finns särskilt hyperaktiva områden ovanför ögonbrynen använder vi en mer koncentrerad lösning (5 enheter toxin per 0,1 ml lösning) för att undvika överdriven diffusion till angränsande muskler.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ögonbrynskorrigering

Om den laterala delen av frontalis inte har behandlats, kommer avslappningen av frontalis- och glabellamusklerna ofta att orsaka en uppåtgående böjning av de laterala ögonbrynen. Avslappning av den laterala delen av frontalis kommer ofta att orsaka att ögonbrynet hänger. Om böjningen är stor injiceras en liten mängd toxin (1 U toxin i 0,1 ml lösning) i den laterala delen av frontalis för att sänka ögonbrynet något. Omvänt, om tillräcklig ögonbrynshöjning inte uppnås, kommer samma dos Botox som injiceras i den laterala orbitalkanten att försvaga orbicularis oculi vid dess insättning och låta frontalis höja ögonbrynet mer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Botox-injektioner för att eliminera kråksparkar

Laterala orbitallinjer, eller kråksparkar, är resultatet av överaktivitet i den laterala orbicularis oculi-muskeln. Denna muskel ansvarar för att stänga, blinka och kisa ögat, men överaktivitet i den laterala orbicularis oculi-muskeln gör att ansiktshuden vid den laterala orbitalkanten rynkar sig kraftigt, vilket skapar kråksparkar. En liten mängd Botox kan försvaga den laterala orbicularis oculi-muskeln, vilket minskar rynkor utan att påverka blinkning eller stängning av ögat. För att skapa önskad avslappning placeras ett märke 1 cm från den laterala ögonkanten. Patienten ombeds att blunda, och om hyperfunktionella veck bildas ovanför det första märket placeras ett andra märke i denna övre del. Veck som uppstår under det första märket markeras med ett tredje märke. Markeringarna placeras på båda sidor. Undvik att injicera för nära ögonlocken eller ögonhålan eftersom detta kan orsaka fördröjd ögonlocksstängning, epifora, mild ektropion, dubbelseende eller nedsatt blinkning.

Huden behandlas med is eller EMLA-kräm. Injektioner runt ögonen utförs vanligtvis med en 1,25 cm, 30 G nål. Om önskat resultat är svårt att uppnå används en elektromyograf för att öka noggrannheten vid nålinsättningen. Den vanliga initialdosen är 2,5 U toxin per 0,1 ml lösning i vart och ett av de förritade markeringarna. Den vanliga dosen är 7,5–15 U på varje sida.

[ 11 ], [ 12 ]

Nasolabiala veck

Injektioner kan släta ut hyperaktivitetslinjerna vid övergången mellan orbicularis oris och elevatormusklerna (zygomatic major, minor och levator anguli oris). Att försvaga dessa muskler förändrar dock leendets utseende och är oacceptabelt för de flesta. Fillers och andra metoder ger ofta bättre resultat.

Näsutvidgning

Vissa patienter uttrycker oro över överdriven utvidgning av näsgångarna. Detta är resultatet av överdriven sammandragning av näsmusklerna. Vi använder den teknik som beskrivs av Carruthers, där Botox injiceras bilateralt i näsmusklerna i en dos av 5 U i 0,1 ml lösning. Detta ger utmärkta resultat om en liten volym lösning injiceras, vilket förhindrar diffusion till musklerna som lyfter läppen.

Injektioner i hakområdet

Patienter med överdrivet spetsade läppar tenderar att ha överdriven aktivitet i mentalis- och orbicularis oris-musklerna. Denna effekt är särskilt tydlig efter placering av hakimplantat eller kirurgisk korrigering av bettet. Muskelaktivitet kan orsaka onormal läpppositionering och leda till att huden i detta område får ett "apelsinskal"-utseende. Vi har funnit att introduktion av små mängder Botox (2,5-5 U) på varje sida kan förhindra överdriven aktivitet i detta område och förbättra hudens utseende. Injektionen görs vid en punkt som ligger mitt emellan kanten av den röda kanten av underläppen och kanten av hakan, 0,5-1 cm medialt om den orala kommissuren. Patienten ombeds att rynka läpparna och läkemedlet injiceras med hjälp av EMG. Botulinumtoxin bör inte injiceras för nära läppen för att undvika överdriven försvagning av orbicularis oris-muskeln med efterföljande förändring av leende och dregling.

Botox-injektioner i platysma-muskeln i nacken

Botox-injektioner till patienter med tydligt utskjutande platysmamuskel, både före och efter ett ansiktslyft, kan ge en positiv effekt utan att göra ett submentalt snitt och sy muskeln. Vid dessa injektioner markerar vi först muskelns främre och bakre kanter på båda sidor. Vi markerar området med utpräglade platysmamuskelsträngar, på vilka horisontella linjer dras med 2 cm mellanrum. Det finns vanligtvis tre stycken. En monopolär EMG-nål förs in i muskeln mot strängens mediala kant. Den förs fram vinkelrätt mot muskelfibrerna. Patienten ombeds att spänna platysmamuskeln och sänka underläppen. Läkemedlet injiceras medan nålen rör sig bakåt längs muskeln. Muskeln injiceras vanligtvis med 2,5-5 U toxin i 0,1 ml lösning per injektion, 2-3 injektioner på varje sida. Dosen Botox på ena sidan är 7,5–20 enheter. För att förhindra diffusion av toxinet till halsens främre yta, in i den sublinguala muskeln, vars avslappning kan orsaka dysfoni eller dysfagi, är det nödvändigt att administrera läkemedlet i en liten volym och med en minimal dos.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Botox adjuvanta injektioner

Att avslappna de underliggande ansiktsmusklerna har visat sig avsevärt förbättra resultaten av laserbehandling eller injicerbara fillers som kollagen. De bästa resultaten uppnås i etapper – patienten får först Botox-injektioner och återkommer sedan en vecka senare för en uppföljningsbehandling. Om patienten genomgår laserbehandling hjälper avslappningen av hudvecken runt rynkorna kollagenfibrerna att orientera sig korrekt, vilket resulterar i bättre och mer långvariga resultat. Med långvarig avslappning av de underliggande musklerna läker huden utan att rynka. Muskelstyrkan återställs efter 4–5 veckor, och Botox-injektioner kan upprepas.

Botox kan slappna av hudlinjer och därigenom minimera mängden kollagen eller annat injicerbart fyllmedel som behövs för att förbättra det kosmetiska resultatet. Om det inte finns någon konstant kompression av musklerna vid fyllning av djupa rynkor, behålls det injicerbara materialet i vävnaden mycket längre. Om korrigeringen utförs i kombination med ytterligare Botox behövs därför mindre material och det stannar kvar på sin ursprungliga plats längre.

[ 19 ], [ 20 ]