Anestesi inom estetisk (plastisk) kirurgi

Operationer inom estetisk kirurgi klassificeras som både enkla och komplexa. Operationernas varaktighet kan variera avsevärt: från några minuter till flera (7–8) timmar. Operationer utförs både inneliggande och öppenvårdsmottagningar, där andelen öppenvårdsoperationer, enligt Centrum för plastik- och rekonstruktiv kirurgi, är cirka 3–5 %.

De flesta patienter som genomgår estetisk kirurgi har fysiskt tillstånd klass I-II, och risken för anestesi och kirurgi ligger vanligtvis i intervallet IA-PI (ASA I-II). Preoperativ utvärdering utförs enligt allmänt accepterade standarder och inkluderar nödvändigtvis rutinmässiga laboratorietester, elektrokardiografi och undersökning av en anestesiolog.

Det är viktigt att bedöma patientens psykologiska status, eftersom detta bland annat påverkar valet av anestesimetod, även om patienter på estetisk kirurgisk klinik i de flesta fall föredrar att vara i ett tillstånd av läkemedelsinducerad sömn även under mindre öppenvårdsoperationer.

Ömsesidig förståelse och förtroende mellan anestesiologen och patienten är av stor betydelse för valet av anestesimetod och patientens bedömning av kvaliteten på den utförda anestesin.

Som känt påverkas valet av en eller annan anestesimetod av många faktorer:

• operationens traumatiska karaktär;
• det område av kroppen där ingreppet utförs;
• operationens varaktighet;
• patientens position på operationsbordet;
• graden av inverkan av operationen och anestesin på patientens cirkulation, andning och andra vitala system;
• utföra operationer polikliniskt eller inneliggande.

Lokal infiltrationsanestesi

Lokal infiltrationsanestesi är den enklaste och säkraste metoden för smärtlindring; den har mindre effekt på patientens vitala funktioner än andra typer av anestesi.

Dessutom minskar lokalbedövning afferenta impulser och förhindrar utveckling av patologiska reaktioner i samband med smärta och vävnadstrauma under operation.

Vävnadsinfiltration med lokalbedövningslösning kan användas på olika sätt: oberoende, med intravenös administrering av lugnande medel, och även som en smärtstillande komponent i generell anestesi.

Introduktionen av de första doserna av lokalbedövning orsakar smärta eller obehag. Därför används narkotiska smärtstillande medel eller lugnande medel för premedicinering eller intravenös sedering under anestesiperioden.

Det vanligaste lokalbedövningsmedlet är lidokainlösningar med en koncentration på 0,25–0,5 % (maximal dos 2000 mg av 0,25 % lösning och 400 mg av 0,5 % lösning).

Användning av 0,25 % bupivakainlösning för långvarig postoperativ smärtlindring är möjlig, men begränsad på grund av dess höga toxicitet (maximal dos är 175 mg, med tillsats av adrenalin i en utspädning av 1:200 000–225 mg).

Tillsats av adrenalin till lokalbedövningslösningar ökar avsevärt lokalbedövningens varaktighet, saktar ner läkemedlets inträde i det cirkulerande blodet och minskar därför effekterna av resorptiv verkan.

Även när de rekommenderade doserna av administrerade lokalbedövningsmedel överskrids är manifestationer av deras toxicitet sällsynta. Enligt C. Gumicio et al. översteg således inte koncentrationen av lidokain i blodplasman 1 mg/ml vid administrering av lidokain i en dos på 8,5 mg/kg (i genomsnitt för en vuxen - 600 mg) tillsammans med adrenalin.

Det är känt att toxiska effekter observeras vid koncentrationer på 5 mcg/ml och högre. Man bör komma ihåg att de vanliga doserna som används för vuxna kan vara toxiska för barn.

Lokalbedövning med eller utan intravenösa lugnande medel kan användas för estetiska operationer i ansiktet, mindre korrigerande operationer på mjölkkörtlar och extremiteter samt fettsugning av små volymer.

Som en smärtstillande komponent i generell anestesi är det lämpligt att administrera lokalbedövningsmedel vid komplexa estetiska operationer på huvudet och näsplastik, volymetrisk mammoplastik och operationer på den främre bukväggen. Mängden administrerad medicin bör inte överstiga de maximalt tillåtna doserna.

Intravenös administrering av näringsämnen

Inom plastikkirurgi är intravenös sedering i kombination med lokalbedövning inte ett enkelt ingrepp. Denna metod är mest lämpad för lugna och balanserade patienter utan allvarliga samtidiga sjukdomar.

Intravenös sedering gör att patienten kan förbli stilla och lugn under operationen under lokalbedövning, och minskar obehaget i samband med att vara i operationssalen och administreringen av lokalbedövning.

Bensodiazepiner används oftast i operationssalen. Midazolam har vissa fördelar. Det är dubbelt så aktivt som diazepam vad gäller sederande-hypnotisk effekt, börjar verka snabbare och orsakar mer uttalad minnesförlust, ger tidigt och fullständigt uppvaknande och en kortare sederande effekt efter operationen. Dessutom orsakar diazepam smärta och irritation i venen vid injektion.

Bensodiazepinantagonisten flumazenil upphäver alla effekter av bensodiazepiner, vilket är särskilt viktigt för öppenvårdspatienter. Det höga priset på flumazenil kommer dock sannolikt att begränsa dess användning i klinisk praxis under lång tid framöver.

Kombinerad användning av bensodiazepiner med narkotiska smärtstillande medel ökar patientens komfort under lokalbedövning avsevärt. Midazolam (2–5 mg intravenöst) följt av fentanyl (25–50 mcg intravenöst) används ofta. Denna kombination kan dock orsaka betydande andningsdepression och hög sannolikhet för hypopné och apné. Användning av agonist-antagonisten butorfanol (stadol, moradol) i en dos på 0,03–0,06 mg/kg istället för fentanyl orsakar andningsdepression i mycket mindre utsträckning. När en mer uttalad sederande effekt krävs kan barbiturater användas.

Kombinationen av bensodiazepiner och ketamin är en annan bra kombination för att ge en kort period av djup smärtlindring under infiltration av det kirurgiska området med lokalbedövning.

Fördelen med ketamin är att det orsakar mindre muskelavslappning, vilket förhindrar att tungan faller tillbaka och säkerställer öppenhet i de övre luftvägarna. Denna egenskap hos ketamin möjliggör hög säkerhet vid operationer på patientens huvud och nacke med ytterligare användning av lokalbedövning.

Administrering av ketamin kan orsaka komplikationer hos vissa patienter, så kontraindikationer för dess användning kan inkludera angina pectoris, hjärtsvikt, hypertoni, cerebrovaskulär händelse, konvulsiva syndrom, psykiska störningar, sköldkörtelsjukdom med hyperfunktion och förhöjt intraokulärt tryck.

Midazolam neutraliserar signifikant de kardiovaskulära och psykosomatiska reaktionerna vid administrering av ketamin. För induktion är dosen midazolam 0,03–0,075 mg/kg och ketamin 0,5–1 mg/kg. Vid behov kan ketamin administreras genom kontinuerlig infusion – 10–20 mg/(kg – min). Atropin bör användas för att förhindra salivproduktion och andra biverkningar.

Det är lämpligt att varna patienter om möjliga drömmar efter operationen. Om användning av ketamin är mycket oönskad kan smärtlindring utföras med narkotiska smärtstillande medel.

Propofol (Diprivan - Zeneca) blir alltmer det föredragna läkemedlet som hypnotikum. Dess främsta fördelar är: snabbt och fullständigt uppvaknande även efter långa operationer, god hälsa och gott humör hos patienterna, lägre förekomst av illamående och kräkningar än efter användning av andra läkemedel. Nackdelarna med propofol är smärta vid administrering och sänkt blodtryck. Smärta vid administrering av hypnotikumet minskar efter preliminär intravenös administrering av lidokain eller ett narkotiskt smärtstillande medel. Blodtryckssänkningen kan förhindras genom att variera effekten.

Vid långa operationer kan fördelarna med det mycket dyra propofolet ibland "konkurrera" med kostnaderna för hela anestesin. Därför är det i sådana situationer lämpligt att använda midazolam som grundanestesi och underhålla den med lustgas och kontinuerlig propofoltillförsel i små doser.

Trots de höga kostnaderna är det viktigt att beakta att propofol minskar den postoperativa observationstiden och antalet medicinska personal som krävs för detta. Dess användning möjliggör snabb utskrivning och, viktigast av allt, lämnar ett gott intryck av anestesin för patienten.

Andra lugnande medel som används vid plastikkirurgi inkluderar droperidol, bensodiazepiner, antihistaminer och fenotiaziner.

Den främsta negativa egenskapen hos alla dessa läkemedel är den långa verkningstiden, vilket gör att de endast kan användas vid långvariga operationer och hos patienter i sjukhusvistelse. Därför kräver framgångsrik intravenös sedering korrekt val av läkemedel och variation av verkningseffekten i enlighet med patientens reaktion.

Metoden med intravenös sedering i kombination med lokalbedövning kan användas vid de flesta estetiska operationer, förutom i fall där det inte är möjligt att säkerställa tillräcklig spontan ventilation av lungorna, samt vid operationer med betydande blodförlust och hos patienter med allvarliga samtidiga sjukdomar.

Allmän anestesi

Torso- och ansiktsoperationer kan utföras med eller utan trakealintubation. Induktion av anestesi och trakealintubation utförs på standardiserat sätt med barbiturater.

Anestesi kan upprätthållas med olika metoder. Eftersom kosmetiska operationer ofta innebär infiltration av operationsområdet med lokalbedövningslösningar innehållande adrenalin, kan behovet av narkotiska smärtstillande medel begränsas till induktionsperioden och tiden för infiltration av operationsområdet med lokalbedövning. Narkotiska smärtstillande medel administreras upprepade gånger före infiltration av nästa operationsområde eller kontinuerligt i små doser för att lindra patientens reaktion på intubationsröret.

Användningen av lokalbedövning gör det möjligt att avsevärt minska förbrukningen av smärtstillande medel både under operationen och efter dess slutförande. Samtidigt minskar frekvensen av illamående och kräkningar under den postoperativa perioden avsevärt.

Propofol i kombination med narkotiska smärtstillande medel kan användas både för induktion och underhåll av anestesi. Dessa läkemedel kan kombineras med lustgas, midazolam eller låga koncentrationer av inhalationsanestetika. Propofol med lustgas (jämfört med barbiturater) ger snabbare uppvaknande och patientens förmåga till egenvård. Intravenös droppadministrering av läkemedel möjliggör en minskning av den erforderliga dosen och ger en snabbare återhämtning från anestesin.

Allmän anestesi med artificiell ventilation är indicerat för plastikkirurgi på den främre bukväggen, omfattande mammoplastiker, storvolymsfettsugningar, näsplastik och hos äldre patienter med samtidiga sjukdomar.

Användning av adrenalinhaltiga lösningar

Omfattande kosmetiska operationer och fettsugning av stora volymer kan åtföljas av betydande blodförlust, vilket kräver återställande av vätskebalansen under operationen och under den postoperativa perioden. Användningen av tekniken att infiltrera det kirurgiska området med lösningar som innehåller adrenalin (1:200 000) möjliggör en betydande minskning av blodförlusten. Detta är önskvärt för många kosmetiska operationer och håller på att bli ett obligatoriskt villkor för fettsugning.

Användning av nyberedda lösningar med adrenalin, noggrann infiltration och att vänta tills adrenalinet börjar verka (10–15 minuter) är viktiga regler för kirurger.

Vid plastikkirurgi används ofta infiltration av subkutant fett med en stor mängd lokalbedövningsmedel med adrenalin, så kontroll över den totala dosen av administrerad lokalbedövningsmedel är obligatorisk.

Eftersom adrenalinhaltiga lösningar administreras subkutant, observeras en lokal vasokonstriktiv effekt efter den initiala absorptionsperioden, vilket begränsar ytterligare inträde av läkemedlet i det cirkulerande blodet. Emellertid observeras ofta övergående takykardi, ibland med hypertoni och arytmi. Försök att behandla takykardi, hypertoni och arytmi med lämpliga läkemedel kan leda till en förlängd effekt av den senare, som kvarstår efter att adrenalinets verkan har upphört, vilket i sin tur orsakar bradykardi och hypotoni. Om patienten har riskfaktorer som arytmi, kranskärlssjukdomar, cerebrovaskulära sjukdomar, kan små doser av ultrakortverkande betablockerare användas för att förhindra takykardi och hypertoni. Men i sådana situationer är det bättre att vägra administrering av adrenalinlösningar, och kanske till och med kirurgi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]