Sexuell dysfunktion hos kvinnor

Många kvinnor initierar eller går med på sexuell kontakt eftersom de önskar emotionell intimitet eller vill förbättra sin hälsa, bekräfta sin attraktivitet eller tillfredsställa sin partner.

I etablerade relationer saknar en kvinna ofta sexuell lust, men så snart sexuell lust orsakar upphetsning och en känsla av njutning (subjektiv aktivering) uppstår även genital spänning (fysisk sexuell aktivering).

Längtan efter sexuell tillfredsställelse, även i avsaknad av en eller flera orgasmer under samlag, är fysiskt och känslomässigt gynnsam för en kvinnas initiala upphetsning. En kvinnas sexuella cykel påverkas direkt av kvaliteten på hennes relation med sin partner. Sexuell lust minskar med åldern, men ökar med ankomsten av en ny partner i alla åldrar.

Fysiologin bakom kvinnlig sexuell respons är inte helt klarlagd, men är relaterad till hormonella påverkningar och regleras av det centrala nervsystemet, såväl som subjektiv och fysisk upphetsning och orgasm. Östrogener och androgener påverkar också sexuell upphetsning. Produktionen av androgen i äggstockarna förblir relativt konstant under postmenopausala perioden, men produktionen av androgen i binjurarna börjar minska hos kvinnor efter 40 års ålder. Huruvida denna minskning av hormonproduktionen spelar en roll i minskningen av sexuell lust, intresse eller sexuell upphetsning är oklart. Androgener verkar förmodligen på både androgenreceptorer och östrogenreceptorer (efter intracellulär omvandling av testosteron till östradiol).

Upphetsning aktiverar områden i hjärnan som är involverade i kognition, känslor, upphetsning och genital spänning. Neurotransmittorer som verkar på specifika receptorer är involverade; dopamin, noradrenalin och serotonin är viktiga i denna process, även om serotonin, prolaktin och γ-aminosmörsyra vanligtvis är sexuella hämmare.

Genital upphetsning är en reflexmässig autonom reaktion som inträffar inom de första sekunderna av en erotisk stimulus och orsakar sexuell spänning och smörjning. Glatta muskelceller runt vulvans, klitoris och vaginala arteriolers kärl expanderar, vilket ökar blodstagnationen, och transudation av interstitiell vätska från vaginalepitelet sker i vaginan (smörjning produceras). Kvinnor är inte alltid medvetna om stagnation i könsorganen, och det kan ske utan subjektiv aktivering. Med åldern minskar det basala genitala blodflödet hos kvinnor och spänningar som svar på erotiska stimuli (t.ex. erotisk video) kan saknas.

Orgasm är en upphetsningstopp som kännetecknas av sammandragningar av bäckenmusklerna var 0,8:e sekund och en långsam minskning av sexuell upphetsning. Den thorakolumbala sympatiska utflödeskanalen kan vara involverad, men orgasm är möjlig även efter fullständig transektion av ryggmärgen (till exempel när man använder en vibrator för att stimulera livmoderhalsen). Orgasm frisätter prolaktin, antidiuretiskt hormon och oxytocin, vilket orsakar känslor av tillfredsställelse, avslappning eller trötthet som följer samlag. Många kvinnor upplever dock känslor av tillfredsställelse och avslappning utan att få orgasm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till sexuella störningar hos kvinnor

Den traditionella skillnaden mellan psykologiska och fysiska orsaker är artificiell; psykisk stress kan orsaka fysiologiska förändringar, och fysiska förändringar kan orsaka stress. Det finns flera orsaker till störningar som leder till dysfunktioner vars etiologi är okänd. Historiska och psykologiska orsaker är de som stör en kvinnas psykosexuella utveckling. Till exempel tidigare negativa sexuella upplevelser eller andra händelser som kan leda till minskad självkänsla, skam eller skuld. Känslomässiga, fysiska eller sexuella övergrepp i barndomen eller tonåren kan lära barn att dölja och hantera sina känslor (en användbar försvarsmekanism), men sådan hämning av att uttrycka sina känslor kan leda till svårigheter att uttrycka sexuella känslor senare i livet. Traumatiska händelser - den tidiga förlusten av en förälder eller annan närstående - kan blockera intimitet med en sexpartner på grund av rädsla för liknande förlust. Kvinnor med störningar i sexuell lust (intresse) är benägna att drabbas av ångest, låg självkänsla och humörinstabilitet även i frånvaro av kliniska störningar. Kvinnor med orgasmiska störningar har ofta problem med beteende i icke-sexuella situationer. Undergruppen av kvinnor med dyspareuni och vestibulit (se nedan) har en hög nivå av ångest och rädsla för negativ utvärdering av andra.

Kontextuella psykologiska orsaker är specifika för kvinnans nuvarande omständigheter. De inkluderar negativa känslor eller minskad attraktivitet hos sexpartnern (t.ex. på grund av förändringar i partnerns beteende till följd av ökad uppmärksamhet från kvinnor), icke-sexuella källor till oro eller ångest (t.ex. på grund av familjeproblem, arbetsproblem, ekonomiska problem, kulturella restriktioner), oro relaterad till konfidentiell information om oönskade graviditeter, sexuellt överförbara sjukdomar, brist på orgasm, erektil dysfunktion hos partnern. Medicinska orsaker som leder till problem är relaterade till tillstånd som orsakar trötthet eller svaghet, hyperprolaktinemi, hypotyreos, atrofisk vaginit, bilateral ooforektomi hos unga kvinnor och psykiatriska störningar (t.ex. ångest, depression). Användning av läkemedel som selektiva serotoninhämmare, betablockerare och hormoner är viktig. Orala östrogener och p-piller ökar nivåerna av steroidbindande globulin (SHBG) och minskar mängden fria androgener som är tillgängliga för bindning till vävnadsreceptorer. Antiandrogener (t.ex. spironolakton och GnRH-agonister) kan minska sexuell lust och sexuell upphetsning.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klassificering av sexuella störningar hos kvinnor

Det finns följande huvudkategorier av sexuell dysfunktion hos kvinnor: lust-/intressestörning, sexuell upphetsningsstörning och orgasmstörning. Störningar diagnostiseras när symtom på störningen orsakar obehag. Många kvinnor besväras inte av minskad eller frånvarande sexuell lust, intresse, upphetsning eller orgasm. Nästan alla kvinnor med sexuell dysfunktion har mer än en störning. Till exempel resulterar kronisk dyspareuni ofta i lust-/intresse- och upphetsningsstörningar; minskad genital upphetsning gör sex mindre njutbart och till och med smärtsamt, vilket minskar sannolikheten för orgasm och minskar libido. Dyspareuni på grund av minskad vaginal smörjning kan dock förekomma som ett isolerat symptom hos kvinnor med höga nivåer av lust/intresse och subjektiv upphetsning.

Sexuell dysfunktion hos kvinnor kan vara medfödd eller förvärvad; situationsspecifik eller generell; måttlig eller svår, beroende på graden av lidande och ångest som patienten upplever. Dessa störningar förekommer sannolikt hos kvinnor i heterosexuella och homosexuella relationer. Mindre är känt om homosexuella relationer, men för vissa kvinnor kan dessa störningar vara en manifestation av övergången till en annan sexuell läggning.

Störning av sexuell lust/intresse - frånvaro eller minskning av sexuellt intresse, lust, minskning av sexuella tankar, fantasier och frånvaro av känslig lust. Motivationer för initial sexuell upphetsning är otillräckliga eller frånvarande. Störning av sexuell lust är relaterad till kvinnans ålder, livssituation och relationens varaktighet.

Sexuella upphetsningsstörningar kan kategoriseras som subjektiva, kombinerade eller genitala. Alla definitioner är kliniskt baserade på en kvinnas olika förståelse av sin sexuella reaktion på upphetsning. Vid sexuella upphetsningsstörningar finns det subjektiv upphetsning som svar på alla typer av sexuell upphetsning (t.ex. kyssar, dans, tittande på erotiska videor, genital stimulering). Det finns ingen reaktion eller en minskad reaktion som svar på detta, men kvinnan är medveten om normal sexuell upphetsning. Vid kombinerade sexuella upphetsningsstörningar är subjektiv upphetsning som svar på alla typer av stimulering frånvarande eller minskad, och kvinnor rapporterar inte detta eftersom de inte är medvetna om det. Vid genitala upphetsningsstörningar är subjektiv upphetsning som svar på extragenital stimulering (t.ex. erotiska videor) normal; men subjektiv upphetsning, medvetenhet om sexuell spänning och sexuella förnimmelser som svar på genital stimulering (inklusive samlag) är frånvarande eller minskade. Störningar i genital upphetsning är vanliga hos postmenopausala kvinnor och beskrivs ofta som sexuell monotoni. Laboratoriestudier bekräftar minskad genital upphetsning som svar på sexuell stimulering hos vissa kvinnor; hos andra kvinnor minskad sexuell känslighet hos de svullna vävnaderna.

Orgasmisk dysfunktion kännetecknas av avsaknad av orgasm, en minskning av dess intensitet eller att orgasmen märkbart fördröjs som svar på upphetsning, trots höga nivåer av subjektiv upphetsning.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnos av sexuella störningar hos kvinnor

Diagnosen av sexuell dysfunktion och identifieringen av dess orsaker baseras på insamling av sjukdomens sjukdomshistoria och en allmän undersökning. Det är idealiskt att studera båda parters sjukdomshistoria (separat eller gemensamt); kvinnan intervjuas först för att klargöra sina problem. Problematiska frågor (t.ex. tidigare negativa sexuella erfarenheter, negativ sexuell bild) som identifierats vid första besöket kan identifieras mer fullständigt vid efterföljande besök. Den allmänna undersökningen är viktig för att fastställa orsakerna till dyspareuni; undersökningstekniken kan skilja sig något från den taktik som vanligtvis används inom gynekologisk praxis. Att förklara för patienten hur undersökningen kommer att genomföras hjälper henne att slappna av. Att förklara för henne att hon måste sitta i en stol och att hennes könsorgan kommer att undersökas i speglar under undersökningen lugnar patienten och ger henne en känsla av kontroll över situationen.

Undersökning av vaginala flytningar, deras Gram-färgning, sådd på media eller bestämning av DNA med sondmetoden utförs för att diagnostisera gonorré och klamydia. Med hänsyn till undersökningsdata kan en diagnos ställas: vulvit, vaginit eller bäckeninflammation.

Könshormonnivåer mäts sällan, även om minskade östrogen- och testosteronnivåer kan vara viktiga för utvecklingen av sexuell dysfunktion. Ett undantag är mätning av testosteron med väletablerade metoder för att övervaka testosteronbehandling.

Komponenter i sexuell historia för bedömning av sexuell dysfunktion hos kvinnor

Sfär	Specifika element
Medicinsk historia (livshistoria och historia av aktuell sjukdom)	Allmän hälsa (inklusive fysisk hälsa och humör), droganvändning, graviditetshistorik, graviditetsresultat; sexuellt överförbara sjukdomar, preventivmedel, säkert sex
Relationer mellan partners	Känslomässig närhet, tillit, respekt, attraktivitet, socialitet, lojalitet; ilska, fientlighet, förbittring; sexuell läggning
Nuvarande sexuell kontext	Sexuell dysfunktion hos partnern, vad som händer timmarna före försök till sexuell aktivitet, om den sexuella aktiviteten är otillräcklig för sexuell upphetsning; otillfredsställande sexuell relation, oenighet med partnern om metoder för sexuell kontakt, begränsad integritet
Effektiva triggers för sexuell lust och upphetsning	Böcker, videor, dejting, att hålla partners under dans, musik; fysisk eller icke-fysisk, genital eller icke-sexuell stimulering
Mekanismer för hämning av sexuell upphetsning	Neuropsykisk upphetsning; negativa sexuella erfarenheter; låg sexuell självkänsla; oro för konsekvenserna av kontakt, inklusive förlust av kontroll över situationen, oönskad graviditet eller infertilitet; spänning; trötthet; depression
Orgasm	Närvaro eller frånvaro; oro för avsaknad av orgasm eller inte; skillnader i sexuell respons med partnern, förekomst av orgasm under onani
Resultat av sexuell kontakt	Känslomässig och fysisk tillfredsställelse eller otillfredsställelse
Lokalisering av dyspareuni	Ytlig (introital) eller djup (vaginal)
Moment för uppkomst av dyspareuni	Vid partiell eller fullständig, djup penetration av penis, vid friktion, vid utlösning eller efterföljande urinering efter samlag
Bild (självkänsla)	Självförtroende, självförtroende, din kropp, dina könsorgan, din sexuella kompetens och åtråvärdhet
Sjukdomens utvecklingshistoria	Relationer med beundrare och syskon; trauma; förlust av en närstående; emotionella, fysiska eller sexuella övergrepp; försämrat känslomässigt uttryck till följd av barndomstrauma; kulturella eller religiösa restriktioner
Tidigare sexuell erfarenhet	Sex som är önskvärt, påtvingat, kränkande eller en kombination; njutbar och positiv sexuell praktik, självstimulering
Personliga faktorer	Förmåga att lita på, självkontroll; undertryckande av ilska, vilket orsakar en minskning av sexuella känslor; känsla av kontroll, orimligt uppblåsta begär, mål

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av sexuella störningar hos kvinnor

Behandlingen utförs i enlighet med typen av sjukdomar och deras orsaker. Vid en kombination av symtom förskrivs komplex terapi. Empati och förståelse för patientens problem, patientens attityd och noggrann undersökning kan bli en oberoende terapeutisk effekt. Eftersom förskrivning av selektiva serotoninhämmare kan leda till utveckling av vissa former av sexuella störningar, kan de ersättas med antidepressiva medel som har en mindre negativ effekt på sexuell funktion. Följande läkemedel kan rekommenderas: bupropion, moklobemid, mirtazapin, venlafaxin. Fosfodiesterashämmare kan rekommenderas för empirisk användning: sildenafil, tadalafil, vardenafil, men effektiviteten av dessa läkemedel har inte bevisats.

Sexuell lust (intresse) och subjektiva allmänna störningar i sexuell upphetsning

Om det finns faktorer i relationen mellan partners som begränsar förtroende, respekt, attraktivitet och stör emotionell intimitet, rekommenderas att ett sådant par undersöks av specialister. Emotionell intimitet är en grundläggande förutsättning för uppkomsten av sexuell respons hos kvinnor och bör därför utvecklas med eller utan professionell hjälp. Patienter kan få hjälp av information om tillräckliga och adekvata stimuli; kvinnor bör påminna sina partners om behovet av emotionell, fysisk icke-sexuell och genital stimulans. Rekommendationer för användning av starkare erotiska stimuli och fantasier kan bidra till att eliminera störningar i uppmärksamheten; praktiska rekommendationer för att upprätthålla sekretess och en känsla av trygghet kan hjälpa till med rädslor för oönskade graviditeter eller sexuellt överförbara sjukdomar, dvs. vad hämmare av sexuell upphetsning är. Om patienter har psykologiska faktorer som tyder på sexuella störningar kan psykoterapi krävas, även om en enkel förståelse för vikten av dessa faktorer kan räcka för att kvinnor ska ändra sina åsikter och beteenden. Hormonella störningar kräver behandling. Exempel på behandlingar som används inkluderar aktiva östrogener för atrofisk vulvovaginit och bromokriptin för hyperprolaktinemi. Fördelarna och riskerna med ytterligare testosteronbehandling studeras. I avsaknad av interpersonella, kontextuella och djupt personliga faktorer kan vissa kliniker dessutom undersöka kvinnliga patienter med både sexuell dysfunktion och endokrina störningar (t.ex. användning av oral metyltestosteron 1,5 mg en gång dagligen eller transdermalt testosteron 300 mcg dagligen). Patienter med följande endokrina störningar som orsakar sexuell dysfunktion är berättigade till undersökning: postmenopausala kvinnor som får östrogenbehandling; kvinnor i åldern 40–50 år med minskade binjure-androgener; kvinnor med sexuell dysfunktion i samband med kirurgiskt eller medicinskt inducerad klimakteriet; patienter med dysfunktion i binjurarna och hypofysen. Noggranna uppföljningsundersökningar är av stor betydelse. I Europa används den syntetiska steroiden tibolon i stor utsträckning. Den har en specifik effekt på östrogenreceptorer, progestogen, uppvisar androgen aktivitet och ökar sexuell upphetsning och vaginal sekretion. I låga doser stimulerar den inte endometriet, ökar inte benmassan och har inte en östrogen effekt på lipider och lipoproteiner. Risken att utveckla bröstcancer vid användning av tibolon studeras i USA.

En byte av medicinering kan rekommenderas (t.ex. transdermalt östrogen till oralt östrogen eller p-piller eller p-piller till barriärmetoder).

Sexuella upphetsningsstörningar

Vid östrogenbrist förskrivs lokala östrogener i början av behandlingen (eller systemiska östrogener förskrivs om det finns andra symtom från perimenopausala perioden). Om det inte finns någon effekt under behandling med östrogener används fosfodiesterashämmare, men detta hjälper endast patienter med minskad vaginal sekretion. En annan behandlingsmetod är förskrivning av klitorisapplikationer av 2% testosteronsalva (0,2 ml av en lösning i vaselin, beredd på apotek).

Orgasmstörning

Självstimuleringstekniker rekommenderas. En vibrator placerad i klitorisområdet används; vid behov kan en kombination av stimuli (mentala, visuella, taktila, auditiva, skriftliga) användas samtidigt. Psykoterapi kan hjälpa patienter att känna igen och hantera situationen i fall med minskad kontroll över situationen, låg självkänsla och minskad tillit till partnern. Fosfodiesterashämmare kan användas empiriskt vid förvärvade orgasmstörningar med skador på de autonoma nervfiberbunterna.