Nya kriterier för multipel skleros möjliggör tidigare diagnos – men experter varnar för risken för överdiagnos och efterlyser nya biomarkörer

En internationell grupp ledande experter på multipel skleros anser att de reviderade McDonald-kriterierna från 2024 öppnar upp möjligheten att diagnostisera sjukdomen mycket tidigare och hos en bredare patientgrupp, men skapar också nya utmaningar. I en kommentar publicerad den 9 juli 2026 i Nature Medicine diskuterar 29 experter vad som behöver hända härnäst: att bättre skilja multipel skleros från dess härmare, lära sig att förutsäga individuell sjukdomsprogression och omstrukturera principerna för patientrekrytering till kliniska prövningar.

En särskilt viktig förändring är att modern diagnostik i allt mindre grad förlitar sig på att vänta på en andra klinisk episod. Kriterierna har införlivat nya magnetisk resonanstomografi och laboratoriemarkörer, synnerven har blivit det femte typiska anatomiska involveringsstället, och i vissa situationer är en diagnos av multipel skleros nu möjlig även hos personer som ännu inte har upplevt en klassisk neurologisk attack. Detta förskjuter sjukdomens gränser fundamentalt till en tidigare, ibland nästan preklinisk, fas.

Initiala data från verklig klinisk praxis visar hur betydande effekten kan vara. I en studie av patienter som remitterades för utvärdering med misstänkt multipel skleros ökade tillämpningen av 2024 års kriterier antalet diagnoser efter den initiala utvärderingen från 172 till 220, och mediantiden till diagnos minskade från 84 till 40 dagar. Sensitiviteten för de nya kriterierna var 92,6 %, men specificiteten var endast 57,8 % när diagnosen enligt 2017 års kriterier vid uppföljningens slut användes som referens.

Denna balans mellan tidigare upptäckt och farorna med överdiagnostik är den centrala frågan i Nature Medicine- artikeln. Författarna stöder inriktningen för den nya diagnostiska metoden, men betonar att förmågan att diagnostisera tidigare inte nödvändigtvis betyder förmågan att korrekt förutsäga vem som verkligen riskerar snabb sjukdomsprogression, vem som kräver omedelbar, mycket effektiv behandling och vem som kan förbli minimalt aktiv i årtionden.

Vad har förändrats sedan McDonald-kriterierna 2024	Praktisk betydelse
Synnerven har blivit det femte typiska skadeområdet.	Fler sätt att bevisa processens spridning i det centrala nervsystemet
Nya magnetiska resonansbiomarkörer har introducerats	Specificiteten hos tvivelaktiga lesioner kan ökas
Fria lätta kedjor av kappa i cerebrospinalvätska tillsattes.	Ytterligare laboratoriebekräftelse
Vissa patienter utan en klassisk attack kan diagnostiseras med	Den diagnostiska gränsen förskjuts till den prekliniska fasen
När ett stort antal typiska områden påverkas förenklas kraven	Diagnosen kan ställas snabbare
Särskilda rekommendationer har utfärdats för äldre och patienter med underliggande sjukdomstillstånd.	Ett försök att minska feldiagnoser
Det största olösta problemet	Prognos för det individuella sjukdomsförloppet

Varför Nature Medicine-artikeln inte är en ny klinisk prövning

Publikationen är en kommentar, vilket betyder att den är en expertanalys, inte en ny randomiserad studie eller en ny patientkohort. Dess författare är specialister inom neurologi, neuroavbildning, neuroimmunologi och klinisk forskning från ledande centra i Europa, Nordamerika, Asien och Australien. Bland dem finns Jiwon Oh, Frederik Barkhof, Amit Bar-Or, Massimo Filippi, Daniel Reich, Xavier Montalban, Mar Tintore och Peter Calabresi.

Artikeln publicerades efter den officiella publiceringen av McDonald-kriterierna från 2024. Trots titeln "2024" publicerades den slutliga, expertgranskade versionen av de reviderade kriterierna i The Lancet Neurology i september 2025 och publicerades i oktobernumret av tidskriften. Därför representerar den nya kommentaren från Nature Medicine i praktiken nästa steg: författarna diskuterar inte vilka regler som ska antas, utan vilka vetenskapliga och kliniska implikationer som har uppstått sedan de antogs.

Kriterierna har förändrats avsevärt eftersom förståelsen av multipel skleros har blivit betydligt mer komplex under senare år. Sjukdomen kan inte längre bekvämt beskrivas enbart som en serie diskreta inflammatoriska attacker följt av en senare "progressiv fas". Nuvarande data tyder på att inflammatorisk aktivitet, latent nervsystemskada och progression kan samexistera praktiskt taget från sjukdomens debut.

Därför tar artikeln i Nature Medicine upp frågan bortom diagnostik. Om medicinen har lärt sig att upptäcka en sjukdom innan betydande funktionsnedsättning uppstår, är det också nödvändigt att lära sig att bestämma dess biologiska aktivitet, sannolikheten för dess progression och det förväntade svaret på behandling. Annars kan känsligare diagnostik leda till en situation där diagnoser blir mer exakta och tidigare, men läkare har fortfarande svårt att förklara för en specifik patient vad denna diagnos innebär för de kommande 10–20 åren.

Publikationens egenskaper	Data
Tidskrift	Naturmedicin
Publikationstyp	Kommentar
Publiceringsdatum	9 juli 2026
Huvudtema	Konsekvenser av McDonald-kriterierna från 2024
Ny klinisk prövning	Inga
Huvuduppgiften	Att identifiera olösta problem inom diagnos, prognos och forskning
Författare	Internationell expertgrupp för multipel skleros
DOI	10.1038/s41591-026-04490-8

Vilka var de gamla McDonald-kriterierna?

Diagnosen multipel skleros har historiskt sett baserats på ett enkelt koncept, men i praktiken utmanande: att visa att den inflammatoriska demyeliniserande processen påverkar olika områden i det centrala nervsystemet och sker vid olika tidpunkter. Dessa två principer är kända som "dissemination i rum" och "dissemination i tid".

I eran före modern magnetisk resonanstomografi innebar detta ofta att man väntade på en andra neurologisk attack. Till exempel kunde en person initialt utveckla optisk neurit, följt månader eller år senare av sensoriska störningar eller svaghet som förenade med den nya lesionen. Endast ackumuleringen av sådana händelser gjorde det möjligt att med säkerhet diagnostisera en utbredd sjukdom i centrala nervsystemet.

Magnetisk resonanstomografi har gradvis ersatt förväntan om kliniska händelser med visuella bevis. Kriterierna från 2017 tillät redan användning av den karakteristiska fördelningen av lesioner och uppkomsten av nya lesioner i efterföljande bildstudier. Dessutom skulle specifika oligoklonala immunoglobulinband i cerebrospinalvätska under vissa omständigheter kunna ersätta bevis på spridning över tid.

Men även efter revisionen 2017 fanns det fortfarande patienter vars biologiska process sannolikt redan representerade multipel skleros, även om den formella diagnostiska tröskeln ännu inte hade nåtts. Det är just denna "gråzon" som de nya kriterierna försöker begränsa genom att använda mer specifika egenskaper från magnetisk resonanstomografi, cerebrospinalvätska och undersökningar av synsystemet.

Begrepp	Vad betyder det?
Spridning i rymden	Lesionerna finns i flera typiska områden i centrala nervsystemet.
Spridning i tid	Det finns bevis för förekomst av inflammatoriska lesioner vid olika perioder
Klinisk attack	En ny typisk neurologisk episod i samband med demyelinisering
Kliniskt isolerat syndrom	Första typiska kliniska episoden utan fullständig uppfyllelse av tidigare kriterier
Radiologiskt isolerat syndrom	Typiska lesioner vid multipel skleros hittades utan klassiska symtom
Den huvudsakliga trenden för kriterierna	Minskar behovet av att vänta på nästa kliniska händelse

Synnerven är nu officiellt den femte skadade platsen.

En av de mest anmärkningsvärda förändringarna är tillägget av synnerven som en femte anatomisk region i det centrala nervsystemet, vilket kan användas för att demonstrera den rumsliga spridningen av processen. Tidigare ansågs de fyra huvudregionerna vara de periventrikulära, kortikala eller juxtakortikala, infratentoriska och ryggmärgsregionerna.

Förändringen verkar logisk: optikusneurit är en av de klassiska manifestationerna av multipel skleros. Tidigare hade dock inte synnervsskada samma formella status i kriterierna som en karakteristisk lesion i hjärnan eller ryggmärgen. Nu kan objektivt bekräftad synnervsskada bidra till att uppfylla kriteriet för spatial spridning.

Bekräftelse av skada kan uppnås inte bara genom symtom. Retinal optisk koherenstomografi och visuellt framkallade potentialer är ytterligare verktyg. Rekommendationer inkluderar till exempel interokulära skillnader i tjockleken på det peripapillära retinala nervfiberlagret på minst 6 mikrometer, eller skillnader i tjockleken på ganglioncelllagret och det inre plexiforma lagret på minst 4 mikrometer, förutsatt att det inte finns någon annan förklaring till asymmetrin och att strikt kvalitetskontroll av undersökningen har utförts.

Visuella framkallade potentialer (VEP) kan upptäcka en avmattning av elektrisk signalledning längs synnerven, vilket är karakteristiskt för demyelinisering. Författarna till specialiserade riktlinjer betonar dock att resultaten beror på utrustning, metod och laboratorium, och därför inte kan tolkas mekaniskt med hjälp av ett enda, universellt tal.

Inkludering av synnerven är särskilt viktigt för patienter vars första manifestation av sjukdomen var optisk neurit. Tidigare var läkaren ibland tvungen att leta efter ett tillräckligt antal ytterligare lesioner eller vänta på en ny händelse; nu blir objektiv skada på själva synnerven en del av sjukdomens anatomiska karta.

Typiskt område	Det togs hänsyn till tidigare	Kriterier för 2024
Periventrikulär	Ja	Ja
Kortikal/juxtakortikal	Ja	Ja
Infratentorial	Ja	Ja
Ryggmärg	Ja	Ja
Synnerv	Nej, som en separat topografi	Ja

Vissa patienter kan nu få en diagnos utan att vänta på att sjukdomen sprider sig över tid.

En ännu mer fundamental förändring gäller det klassiska kravet på tidsmässig spridning. I vissa kliniska situationer anses volymen av övertygande spatial och biomarkördata nu vara så omfattande att det inte längre är nödvändigt att vänta på en ny lesion eller en andra klinisk attack. Detta markerar ett skifte från en strikt kronologisk definition av sjukdomen till ett mer biologiskt tillvägagångssätt.

Särskilt om typiska lesioner finns i fyra eller fem karakteristiska anatomiska regioner hos en patient med en lämplig klinisk presentation, kan separat bekräftelse av tidsmässig spridning vara olämplig. Ju mindre uttalad den rumsliga spridningen är, desto viktigare blir ytterligare laboratoriebevis eller bevis från magnetisk resonanstomografi.

Ur ett kliniskt perspektiv är fördelen tydlig. Vid högaktiv multipel skleros kan det innebära ytterligare irreversibla skador på nervvävnaden att vänta i flera månader på en andra händelse. Om tillgängliga data redan nästan säkert pekar på sjukdomen blir behovet av att artificiellt vänta på dess nästa manifestation svårt att motivera. Författarna till Nature Medicine nämner tidigare och mer inkluderande diagnos som en av de viktigaste framstegen med revideringen.

Men samtidigt förändras kostnaden för diagnostiska fel. Ju tidigare och mer brett definitionen tillämpas, desto fler människor befinner sig på gränsen mellan sann tidig multipel skleros och sjukdomar som kan imitera dess magnetisk resonanstomografi. Därför kräver de nya kriterierna samtidigt mer specifika biomarkörer – en central ven i lesionen, en paramagnetisk kant och immunologiska signaturer i cerebrospinalvätskan.

Gammal logik	Ny logik
Det är nödvändigt att bevisa nederlagen i rum och tid	I vissa situationer kan en stor mängd specifik data ersätta väntan
Den andra attacken hade stor diagnostisk betydelse.	Diagnos är alltmer möjlig efter den första händelsen.
MR visade huvudsakligen antalet och placeringen av lesioner	Den interna strukturen hos vissa fokus tas också med i beräkningen.
Cerebrospinalvätska används huvudsakligen oligoklonala band	Lade till gratis lätta kedjor kappa
Risk för sen diagnos	Det minskar
Potentiell risk för överdiagnostik	Kan öka

Den första riktiga jämförelsen visade att diagnosen ställdes ungefär dubbelt så snabbt.

Mycket betydelsefulla data publicerades i Neurology år 2026. Forskare analyserade 347 patienter som remitterades till ett specialiserat center år 2024 med klinisk eller radiologisk misstanke om multipel skleros. Medelåldern var 39,4 år, 66 % av deltagarna var kvinnor och den genomsnittliga uppföljningen varade i cirka 15,3 månader.

Hos 73 patienter, eller 21 %, identifierades alternativa diagnoser och exkluderades från den huvudsakliga diagnostiska analysen. Bland de återstående 274 patienterna efter den initiala bedömningen tillät 2017 års kriterier att diagnosen multipel skleros ställdes hos 172 patienter, medan 2024 års kriterier tillät att diagnosen multipel skleros ställdes hos 220 patienter. Skillnaden var statistiskt signifikant.

Vid slutet av uppföljningen kvarstod skillnaden: 204 personer hade diagnostiserats enligt 2017 års version och 237 enligt 2024 års version. Samtidigt minskade antalet personer som kvarstod i kategorierna kliniskt eller radiologiskt isolerade syndrom. Mediantiden från den första kliniska undersökningen till diagnosen minskade från 84 till 40 dagar.

Känsligheten för 2024 års kriterier i förhållande till diagnosen fastställd enligt 2017 års kriterier var vid slutet av uppföljningsperioden 92,6 % och den totala noggrannheten var 83,6 %. Detta innebär att de nya reglerna betydligt mer sällan missade patienter som senare uppfyllde den traditionella definitionen av sjukdomen.

Specificiteten var dock endast 57,8 %. Studiens författare betonar att resultaten bör tolkas med försiktighet: de gamla kriterierna i sig är inte en absolut biologisk "guldstandard", och uppföljningen var relativt kort. Dessutom saknade studien fullständig information om den centrala venösa signaturen och kappafria lätta kedjor, vilket potentiellt skulle kunna förbättra det nya systemets specificitet.

Indikator	Kriterier 2017	Kriterier för 2024
Diagnos efter första undersökning	172	220
Diagnos vid slutet av observationen	204	237
Median tid till diagnos	84 dagar	40 dagar
Känslighet för nya kriterier	-	92,6 %
Noggrannhet	-	83,6 %
Specificitet	-	57,8 %
Den största fördelen	-	Tidigare upptäckt
Huvudfrågan	-	Hur man bibehåller specificitet

Multipel skleros kan numera ibland diagnostiseras redan innan klassiska symtom uppträder.

En av de mest kontroversiella konceptuella förändringarna har varit sammanblandningen av multipel skleros och radiologiskt isolerat syndrom. Detta hänvisar till en situation där magnetisk resonanstomografi för övrigt avslöjar lesioner som är mycket lik demyelinisering som ses vid multipel skleros, trots att individen aldrig har haft en karakteristisk klinisk attack.

Tidigare betraktades en sådan person inte formellt som patient med multipel skleros enbart baserat på det karakteristiska magnetresonanstomografimönstret (MRT). Kriterierna från 2024 tillåter diagnosen i vissa sådana fall om den rumsliga fördelningen av lesioner kombineras med ytterligare övertygande egenskaper – till exempel karakteristisk aktivitet över tid, positiva CSF-markörer eller mycket specifika MRT-egenskaper.

Å ena sidan är den biologiska logiken bakom detta beslut tydlig. Ett kliniskt symptom uppträder endast när skadan har nått en viss funktionell tröskel eller påverkat ett kritiskt område. Avsaknaden av ett symptom betyder inte avsaknaden av en inflammatorisk process. Moderna longitudinella studier av multipel skleros visar att en betydande del av magnetisk resonansaktivitet kan uppstå utan nya neurologiska besvär.

Till exempel visade en stor analys av över 8 000 patienter att över 90 % av den aktivitet som upptäcks under rutinmässig magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan och ryggmärgen inte nödvändigtvis åtföljs av nya eller förvärrade kliniska symtom. Denna subkliniska aktivitet var ändå förknippad med efterföljande skadeackumulering och progression till allvarligare sjukdomstillstånd.

Å andra sidan kommer inte alla personer med radiologiskt isolerat syndrom nödvändigtvis att utveckla kliniskt signifikant sjukdom inom samma tidsram. Att flytta den diagnostiska beteckningen till det prekliniska stadiet väcker därför omedelbart en andra fråga: vilken av dessa individer bör behandlas. Det är därför författarna till Nature Medicine kopplar den nya diagnostiken till det akuta behovet av prognostiska biomarkörer, inte bara diagnostiska.

Ange	Kliniska symtom	Typiska fokus
Radiologiskt isolerat syndrom	Det finns ingen klassisk attack	Äta
Kliniskt isolerat syndrom	En typisk episod	Ofta finns det
Multipel skleros enligt föregående kriterier	Mer bevis på distribution krävdes vanligtvis	Äta
Kriterier för 2024	I vissa fall möjliggör de en tidigare diagnos	Ytterligare specifika biomarkörer beaktas

En central ven i en lesion hjälper till att skilja multipel skleros från dess efterliknande sjukdomar.

En vanlig vit fläck på MR är inte ett unikt tecken på multipel skleros. Liknande förändringar kan uppstå vid migrän, kärlsjukdomar, åldrande och andra inflammatoriska processer. Därför kan det vara problematiskt att öka den diagnostiska känsligheten utan att öka specificiteten.

Ett nytt verktyg är det centrala ventecknet. Vid multipel skleros bildas det inflammatoriska fokuset ofta runt en liten venul, så på specialiserade magnetisk resonanstomografi (MRI) kan kärlet ses löpa genom mitten av lesionen. Detta återspeglar sjukdomens karakteristiska perivenulära biologi, snarare än bara formen av en vit fläck på bilden.

Inkluderingen av den centrala venösa signaturen förändrar den diagnostiska filosofin för magnetisk resonanstomografi. Tidigare frågade läkaren främst: "Hur många lesioner finns det och var finns de?" Nu blir frågan "Hur är själva lesionens struktur?" allt viktigare. Detta gör det möjligt att potentiellt differentiera patologiska förändringar som ser likartade ut på standardsekvenser.

Tillgången till lämpliga sekvenser och tolkningens kvalitet förblir praktiska begränsningar. Specialiserad magnetisk resonanstomografi utförs inte enhetligt överallt, och kriterierna måste vara giltiga inte bara vid ledande akademiska centra med avancerad utrustning, utan även vid vanliga sjukhus över hela världen. Det är därför författarna till den nya artikeln betonar behovet av ytterligare standardisering av biomarkörer.

MR-tecken	Vad visar det?
Normal T2-lesion	Ett område med förändrad vävnad, men inte nödvändigtvis specifikt för MS
Centralt venöst tecken	En liten ven som passerar genom en karakteristisk lesion
Potentiell fördel	Ökande specificitet
Det största problemet	Krav för MR-protokoll och tolkning
Roll i 2024 års kriterier	Stödjande specifika bevis

Den paramagnetiska kanten visar kroniskt aktiva lesioner

Den andra nya magnetiska resonansmarkören är paramagnetiska randlesioner. Vissa kroniska multipel skleroslesioner har aktiverade järninnehållande immunceller i periferin. På magnetiska susceptibilitetskänsliga sekvenser kan detta område uppträda som en karakteristisk mörk rand.

En sådan lesion skiljer sig biologiskt från ett helt inaktivt ärr. Den återspeglar pågående, "pyrande" inflammation i gränssnittet mellan den gamla lesionen och den omgivande vävnaden. Därför är den paramagnetiska kanten av intresse inte bara som ett sätt att bekräfta att lesionen är typisk för multipel skleros, utan också potentiellt som en indikator på kronisk sjukdomsaktivitet.

Detta är särskilt viktigt med tanke på den förändrade förståelsen av progressiv multipel skleros. Tidigare ställdes progression ofta i kontrast till akuta återfall: sjukdomen ansågs initialt vara inflammatorisk och senare bli övervägande neurodegenerativ. Nuvarande data visar en mycket större överlappning: lokal inflammation och långsamt expanderande lesioner kan redan existera i tidiga stadier.

Paramagnetiska lesioner i den nedre delen av nervsystemet kan dock ännu inte betraktas som en universell prediktor för framtida funktionsnedsättning hos en specifik individ. Deras standardiserade detektion beror på utrustning och protokoll, och betydelsen av antalet och dynamiken hos sådana lesioner kräver fortfarande långsiktig verifiering. Författarna anser att denna övergång från en diagnostisk markör till en tillförlitlig prognostisk markör är en av de största framtida utmaningarna.

Fria kappa-lätta kedjor utökar analysmöjligheterna för cerebrospinalvätska

Vid diagnos av multipel skleros har cerebrospinalvätskan länge använts för att upptäcka tecken på immunaktivitet direkt i centrala nervsystemet. Det mest kända testet är specifika oligoklonala band av immunglobuliner, vilka inte finns i blodet men detekteras i cerebrospinalvätskan.

Kriterierna från 2024 lade till ytterligare en indikator: fria kappakedjor. Dessa produceras av B-lymfocyter och plasmaceller under antikroppssyntes. Ökad intratekal produktion av dessa kedjor kan fungera som en kvantitativ indikator på immunaktivitet i centrala nervsystemet.

Den praktiska fördelen ligger i möjligheten till automatiserad kvantitativ analys. Oligoklonala band kräver specialiserad laboratorietestning och visuell mönstertolkning, medan kappa-indexet för fria lätta kedjor potentiellt är enklare att standardisera och använda i ett större antal laboratorier. Tröskelvärden och laboratoriemetoder måste dock valideras.

De nya kriterierna betraktar fri lätt kappakedja inte som ett fristående "MS-test" som kan fastställa en självständig diagnos, utan som en del av ett omfattande diagnostiskt system. Resultaten bör tolkas i samband med den kliniska bilden, magnetisk resonanstomografi och uteslutning av alternativa orsaker till inflammation i centrala nervsystemet.

CSF-biomarkör	Vad återspeglar det?
Oligoklonala band	Lokal produktion av immunoglobuliner i centrala nervsystemet
Fria lätta kedjor av kappa	Intratekal aktivitet av B-cellsimmunsvar
Den största fördelen med den nya markören	Möjlighet till kvantitativ analys
Kan ett test ställa en diagnos?	Inga
Roll	Ytterligare bevis i det allmänna diagnostiska systemet

Den största faran med en tidigare diagnos är en felaktig diagnos av en annan sjukdom, som multipel skleros.

Multipel skleros har inget enda definitivt diagnostiskt test, såsom en specifik mutation eller närvaron av en specifik mikroorganism. Diagnosen förblir komplex: karakteristiska symtom, magnetisk resonanstomografi, undersökning av cerebrospinalvätska och uteslutning av sjukdomar som kan ge liknande symtom. Därför ökar varje utvidgning av kriterierna bördan av differentialdiagnos.

Att tolka vita fläckar hos äldre vuxna är särskilt utmanande. Hypertoni, diabetes, rökning, dyslipidemi och andra vaskulära faktorer kan orsaka flera förändringar i den vita substansen som visuellt liknar demyelinisering. Av denna anledning inkluderar de nya kriterierna specifika varningar för individer 50 år och äldre och personer med vaskulära komorbiditeter.

Tidiga data från verkligheten bekräftar behovet av sådan försiktighet. I neurologistudien hade 31 eller 35 % av 88 patienter över 50 slutligen en alternativ diagnos och exkluderades. Bland de återstående patienterna ökade tillämpningen av 2024-kriterierna antalet diagnoser efter den initiala undersökningen från 33 till 46. Dessutom hade alla äldre patienter som diagnostiserades med multipel skleros ryggmärgspatologi, positiv cerebrospinalvätska (CSF) eller båda.

Detta illustrerar väl den centrala principen: känsligare kriterier bör inte bli en automatisk algoritm där man "ser några få blinda fläckar och diagnostiserar multipel skleros". Tvärtom, ju mer atypisk ålder, symtom eller underliggande tillstånd är, desto fler ytterligare bekräftande drag bör eftersträvas.

Situation	Varför särskild omsorg krävs
Ålder ≥50 år	Kärlskador i vit substans är vanligare.
Arteriell hypertoni	Kan leda till mikroangiopatiska förändringar
Diabetes	Ökar vaskulär belastning
Migrän	Kan åtföljas av ospecifika vita lesioner
Rökning och dyslipidemi	Ytterligare vaskulära faktorer
Atypiska symtom	Öka sannolikheten för en annan sjukdom
Vad hjälper?	Ryggmärg, CSF, CVS, PRL och grundlig klinisk utvärdering

En snabb diagnos besvarar inte patientens huvudfråga: ”Vad kommer att hända med mig härnäst?”

Diagnostiska kriterier besvarar i första hand en binär fråga: uppfyller informationen definitionen av multipel skleros? Men för patienten är andra frågor betydligt viktigare: hur snabbt sjukdomen kommer att fortskrida, om den kommer att förbli asymptomatisk, om funktionsnedsättning kommer att uppstå och vilken behandling som bör väljas. Det är här, enligt författarna till Nature Medicine, som modern medicin fortfarande ligger betydligt sämre än vad som förväntas när det gäller diagnostik.

Två patienter kan samtidigt uppfylla samma diagnoskriterier men ha helt olika sjukdomsbiologi. En kan ständigt utveckla nya lesioner och snabbt ackumulera strukturella skador, medan en annans magnetresonanstomografi kan förbli i stort sett oförändrad i åratal. Diagnosen multipel skleros i sig fångar inte denna skillnad.

Befintliga kliniska markörer – antalet återfall, nya magnetiska resonanslesioner och förändringar i funktionsnedsättningspoäng – hjälper till att bedöma aktivitet, men svarar ofta först efter att skada har uppstått. Biomarkörer som kan tidigt upptäcka risken för progression och dolda skador på nervsystemet behövs. Författarna till Nature Medicine nämner förbättringen av sådana biomarkörer som ett viktigt krav för att förverkliga potentialen hos de nya kriterierna.

Potentiella kandidater inkluderar blodprover för neuroaxonal skada, immunologiska markörer, egenskaper hos kroniskt aktiva magnetiska resonanslesioner, kvantitativ atrofi av hjärnan och ryggmärgen, och kombinerade modeller. Diagnostiska markörer och prognostiska markörer är dock inte samma sak: en markör kan i hög grad bekräfta multipel skleros men säga lite om graden av framtida funktionsnedsättning.

Den gamla uppdelningen av sjukdomen i "återkommande" och "progressiva" former blir för grov.

Multipel skleros delas traditionellt in i skovvis förlöpande, sekundärt progressiva och primärt progressiva varianter. Dessa kategorier har använts i årtionden för att beskriva sjukdomen, registrera läkemedel och rekrytera patienter till kliniska prövningar.

Analys av stora datamängder visar dock att sjukdomens biologi inte passar in i tre isolerade rutor. En studie från Nature Medicine 2025 analyserade data från 8 023 patienter, 118 235 kliniska besök och över 35 000 magnetresonanstomografiska undersökningar från nio kliniska prövningar. Resultaten validerades ytterligare mot ett oberoende urval av 2 243 deltagare och en verklig kohort av 2 080 patienter.

Algoritmen identifierade fyra viktiga dimensioner av sjukdomen: fysisk funktionsnedsättning, kumulativ hjärnskada, kliniska återfall och asymptomatisk magnetisk resonansaktivitet. Patienter med traditionellt olika diagnoser delade ofta liknande biologiska tillstånd, och deras kliniska förlopp följde närmare ett kontinuum från tidig/mild sjukdom till avancerade stadier.

Avgörande var att asymptomatisk MR-aktivitet inte var ett neutralt tillstånd. I modellen var sannolikheten för att övergå direkt från ett tillstånd av markant asymptomatisk aktivitet till avancerad sjukdom cirka 11 %, medan den efter ett kliniskt återfall var cirka 18 %. Varje episod av inflammatorisk aktivitet ökade sannolikheten för efterföljande ansamling av allvarligare skador.

Modellen förutspådde individuell progression mot ett avancerat tillstånd med en concordanspoäng på cirka 0,82, vilket är uppmuntrande men ännu inte tillräckligt för automatiserat terapeutiskt beslutsfattande. Författarna till den aktuella kommentaren i Nature Medicine ser sådan biologisk stratifiering som en riktning som bör utvecklas parallellt med utvidgningen av diagnostiska kriterier.

Traditionell klassificering	En nyare biologisk modell
Skovvis förlöpande MS	Tidigt/milt/föränderligt tillstånd
Sekundär progressiv MS	Kan innefatta varierande nivåer av aktivitet och skada
Primär progressiv MS	Kan biologiskt överlappa med andra former
Huvudklassificerare	Sjukdomens kliniska förlopp
Ny modell	Funktionsnedsättning + hjärnskada + återfall + latent MR-aktivitet
huvudidén	MS är ett kontinuum, inte tre helt separata sjukdomar.

Varför detta förändrar kliniska läkemedelsprövningar

De flesta kliniska prövningar av multipel skleros har byggts upp kring etablerade diagnostiska kategorier. En studie rekryterade personer med den skovvisa formen, en annan med den primärprogressiva formen och en tredje med den sekundärprogressiva formen. Men om nya kriterier ändrar diagnostidpunkten och inkluderar vissa patienter som tidigare föll inom de kliniskt eller radiologiskt isolerade syndromkategorierna, börjar även sammansättningen av studiepopulationerna förändras.

En person som skulle ha fått diagnosen ett år tidigare enligt 2017 års kriterier skulle kunna få diagnosen idag enligt 2024 års kriterier. Om sådana patienter inkluderas i kliniska prövningar tillsammans med personer med längre och mer aktiv sjukdom, kan den genomsnittliga återfallsfrekvensen, progressionsfrekvensen och antalet nya lesioner i kontrollgruppen förändras. Detta kan potentiellt påverka beräkningen av den erforderliga prövningsstorleken och tolkningen av behandlingseffektiviteten.

Ett ännu mer betydande problem uppstår vid preklinisk multipel skleros. Om vissa patienter med radiologiskt isolerat syndrom nu får en formell diagnos blir det möjligt att genomföra förebyggande behandlingsstudier före den första neurologiska attacken. Sådana studier kräver dock effektmått som återspeglar verklig klinisk nytta, inte bara en förändring av diagnostisk etikett.

Därför anser författarna att det är nödvändigt att samtidigt modernisera diagnoskriterier, sjukdomsstratifieringssystemet och utformningen av kliniska prövningar. Tidigare diagnos skapar en unik möjlighet att ingripa innan betydande irreversibla skador på nervsystemet uppstår, men framgången beror på förmågan att korrekt välja patienter för vilka den förväntade nyttan av behandlingen överväger dess risker.

Nya läkemedel suddar ytterligare ut gränsen mellan inflammation och progression

Modern behandlingsforskning visar också att den gamla dikotomin mellan "inflammatorisk" och "progressiv" sjukdom kan vara alltför förenklad. Till exempel studerades i HERCULES-studien tyrosinkinashämmaren tolebrutinib hos patienter med icke-återfallande sekundär progressiv multipel skleros (SPMS) – en grupp för vilken behandlingsalternativen traditionellt har varit särskilt begränsade. Denna studie är bland de studier som citeras i kommentaren till Nature Medicine.

I två GEMINI-studier jämfördes samma läkemedel med teriflunomid hos patienter med skovvis multipel skleros. Tolebrutinib var inte överlägset teriflunomid när det gällde att minska den årliga återfallsfrekvensen. De olika resultaten över olika sjukdomskomponenter visar att ett enda läkemedel kan rikta in sig på processer som dåligt fångas upp av traditionella sjukdomstypklassificeringar.

Sådana fynd stimulerar sökandet efter nya effektmått, särskilt för progressiv sjukdom. Om funktionsnedsättningen kan förvärras oavsett uppenbart återfall, blir det otillräckligt att enbart räkna kliniska attacker. Det är nödvändigt att mäta underliggande inflammatorisk aktivitet, kronisk hjärnskada, neuroaxonal förlust och funktionell nedgång.

Det är därför Nature Medicine- artikeln kopplar den diagnostiska revideringen till en bredare omvandling av hela begreppet multipel skleros. Gränsen mellan "sjukdom" och "ingen sjukdom" har blivit mer precis och förskjutits tidigare, men nästa utmaning är att omvandla diagnosen till en flerdimensionell beskrivning av en specifik individs biologiska tillstånd.

Vad de nya kriterierna innebär för barn och äldre patienter

Ett av målen med revideringen var att skapa en enhetlig strategi över hela livslängden, snarare än regler som främst utvecklats för unga vuxna med typisk återfallssjukdom. Den officiella publiceringen av kriterierna anger uttryckligen att de är avsedda för patienter från pediatrisk ålder till sen debut.

Detta är viktigt för barn, eftersom tidig inflammatorisk sjukdom i centrala nervsystemet måste särskiljas från postinfektiösa demyeliniserande tillstånd och andra neuroimmunologiska sjukdomar i barndomen. Dessutom kan bevisen och typisk magnetisk resonanstomografi skilja sig från de hos vuxna, särskilt hos små barn.

I en klinisk effektstudie av 2024 års kriterier bland 27 barn med misstänkt multipel skleros var de nya reglerna tillräckliga för ett något högre antal diagnoser, och sensitiviteten förblev hög. Storleken på denna undergrupp var dock mycket liten, så definitiva slutsatser om pediatrisk specificitet kan ännu inte dras från dessa data.

För personer över 50 år är problemet det motsatta: ospecifika kärlförändringar i hjärnan blir allt vanligare. Därför, vid sen debut, kräver kriterierna snarast ytterligare bekräftande egenskaper och noggrann uteslutning av andra orsaker. En tidig diagnos bör innebära en mer exakt diagnos, inte bara en lägre tröskel för att tilldela en sjukdomsbeteckning.

Grupp	Det huvudsakliga diagnostiska problemet
Barn	Skilj MS från andra inflammatoriska sjukdomar i centrala nervsystemet
Unga vuxna	Den mest typiska MS-populationen
≥50 år	Ospecifika vaskulära MR-lesioner är betydligt vanligare
Vaskulära riskfaktorer	Komplicerar tolkningen av vit substans i hjärnan
Allmän princip för 2024-kriterierna	En enhetlig strategi med ytterligare försiktighetsåtgärder

Tidig diagnos kan möjliggöra tidigare skydd av hjärnans "reserv"

Ett argument för tidigast möjliga diagnos är konceptet om hjärnans funktionella och strukturella reserv. Det centrala nervsystemet kan kompensera för skador under en lång tidsperiod, så nya lesioner och förlust av nervfibrer kan uppstå utan uppenbar försämring av välbefinnandet. När reserven minskar börjar samma mängd ny skada ge betydligt mer uttalade symtom.

En storskalig analys av sjukdomsförlopp visade att kumulativ magnetisk resonanstomografi (MRT) – T2-lesionsvolym och atrofigrad – är förknippad med en lägre sannolikhet för efterföljande funktionell återhämtning och en högre risk för ytterligare progression. Därför föreslår författarna att ackumuleringen av hjärnskador i sig bör betraktas som en viktig komponent i sjukdomsförsämring.

I denna analys minskade sjukdomsmodifierande läkemedel sannolikheten för att patienter övergick från ett tidigt stadium till tillstånd med uttalad asymptomatisk magnetisk resonansaktivitet och kliniskt återfall. Som ett resultat stannade patienterna kvar i den tidigare och mindre allvarliga delen av sjukdomsspektrumet längre. Detta stöder den biologiska logiken bakom tidig hämning av aktivitet, även om det specifika valet av behandling beror på den individuella kliniska situationen.

Tidig behandling är dock endast motiverad när diagnosen är tillräckligt tillförlitlig och den förväntade risken för sjukdomen verkligen överväger risken med behandlingen. Vissa mycket effektiva läkemedel kan öka risken för infektioner och andra komplikationer, och behandlingen varar ofta i åratal. Därför är huvudmålet för framtida forskning inte bara att diagnostisera alla tidigare, utan att korrekt identifiera de som kommer att dra mest nytta av tidig behandling.

En diagnostisk biomarkör och en prognostisk biomarkör är fundamentalt olika saker.

Ett centralt venöst tecken kan hjälpa oss att säga: "Denna lesion ser mer ut som multipel skleros än en vaskulär lesion." Fria lätta kedjor (kappa) hjälper till att avslöja immunaktivitet i det centrala nervsystemet. En paramagnetisk bezel kan identifiera en specifik typ av kroniskt aktiv lesion. Men inget av dessa tester ensamma kan ännu ge ett definitivt svar på frågan om en specifik patients framtid.

En prognostisk biomarkör måste hantera en mycket mer komplex utmaning: att förutsäga sannolikheten för funktionsnedsättning, skadeackumulering eller progression över år. Dessutom bör den helst vara effektiv redan innan dessa dynamiker blir kliniskt uppenbara. Avsaknaden av ett sådant tillförlitligt prognostiskt verktyg är fortfarande en av de största bristerna i modern MS-behandling.

En ytterligare utmaning är att förutsäga svaret på en specifik behandling. Det räcker inte för en patient att veta att deras sjukdom potentiellt är aktiv; de måste förstå vilken av de tillgängliga sjukdomsmodifierande behandlingarna som mest sannolikt ger den optimala balansen mellan effekt och säkerhet. För närvarande baseras kliniska beslut på en kombination av sjukdomsaktivitet, ålder, komorbiditeter, reproduktionsplaner, MR-resultat och läkarens erfarenhet.

Författarna föreslår därför att man ser 2024-kriterierna som början på en ny fas, snarare än en slutgiltig lösning på det diagnostiska problemet. Nästa mål är att gå från frågan "Har en person multipel skleros?" till "Vilken specifik biologisk variant av sjukdomen utvecklas?", "Hur farlig är den?" och "Vilken är den optimala behandlingen just nu?".

Markörtyp	Vilket problem bör lösas?
Diagnostisk	Är detta verkligen multipel skleros?
Aktivitetsmarkör	Är sjukdomen aktiv nu?
Prognostisk	Vad är risken för framtida försämring?
Prediktiv	Vilken behandling är det mest sannolikt att patienten svarar på?
Skademarkör	Hur mycket nervvävnad har redan gått förlorad?
Framtidens främsta behov	Kombinera dessa data till en personlig profil

Vad betyder artikeln för en patient som endast misstänks ha multipel skleros?

Den första praktiska konsekvensen är att diagnosprocessen faktiskt kan bli kortare. Om den kliniska presentationen och fynden från magnetisk resonanstomografi (MRT) är karakteristiska kan ytterligare moderna biomarkörer göra det möjligt för läkaren att ställa en diagnos efter den första episoden, utan att behöva vänta på nya symtom eller en ny MRT-undersökning flera månader senare.

För det andra utgör enbart en uppsättning vita fläckar på en MR-undersökning fortfarande inte en diagnos. De nya kriterierna eliminerar inte behovet av att utesluta alternativa sjukdomar. Tvärtom visar framväxten av mer specifika egenskaper vikten av att skilja mellan verkliga demyeliniserande lesioner och ospecifika förändringar.

För det tredje kan en tidigare diagnos uppstå hos en person med minimala symtom eller till och med utan en klassisk neurologisk attack. Denna situation är psykologiskt och medicinskt mer utmanande än en traditionell diagnos efter flera återfall, eftersom personen måste besluta om långtidsobservation eller behandling innan betydande begränsningar uppstår.

Slutligen förutsäger inte själva diagnosen automatiskt svårighetsgraden av sjukdomens framtida förlopp. Det är viktigt för patienter att skilja mellan "diagnoskriterierna är uppfyllda" och "sjukdomen kommer oundvikligen att fortskrida snabbt". Denna brist på korrekta individuella prognoser är en av de främsta anledningarna till att författarna efterlyser utveckling av nästa generations biomarkörer.

Vad de nya kriterierna tillåter – och vad de inte tillåter ännu

Kriterierna för 2024 tillåter	De tillåter det inte än
Bekräfta RS snabbare	Förutsäga progressionstakten noggrant
Använd synnerven som ett femte område	Betrakta eventuell synnedsättning som tecken på MS
Använd CVS och PRL	Eliminera helt alla härmande sjukdomar
Använd fria lätta kedjor av kappa	Ställ en diagnos baserat på bara ett test
I vissa fall kan MS diagnostiseras utan en andra attack.	Att påstå att varje sådan patient behöver samma behandling
I vissa fall diagnostisera en preklinisk sjukdom	Vet exakt när en person kommer att utveckla symtom
Sammanför diagnostik för olika åldrar	Lösa svårigheter hos äldre patienter
Skapa en tidigare tidpunkt för terapi	Bestäm det ideala läkemedlet för varje person

De viktigaste begränsningarna med det nya konceptet

Den första begränsningen är att de flesta kriterierna är baserade på en kombination av studier med olika design och expertkonsensus. Deras verkliga diagnostiska effekt har bara börjat testas i breda kliniska populationer. Den första studien, planerad till 2026, visar lovande sensitivitet, men den måttliga specificiteten tyder på att definitiv validering kräver längre uppföljning och oberoende kohorter.

För det andra är de mest innovativa delarna av kriterierna ännu inte tillgängliga överallt. Den centrala venösa signaturen och de paramagnetiska kanterna kräver lämpliga magnetiska resonanstomografisekvenser (MRI) och specialister som är skickliga på att tolka dem. Analys av kappafria lätta kedjor är inte heller standardiserad i alla laboratorier.

För det tredje utvidgar kriterier diagnosen till tidigare stadier snabbare än vetenskapen har lärt sig att fastställa prognosen för dessa stadier. Detta skapar risken för "diagnostisk preemption": en läkare kan med säkerhet diagnostisera en sjukdom, men ha betydligt mindre förtroende för vad som kommer att hända utan behandling och vilken nivå av terapeutisk intervention som är motiverad.

För det fjärde kan resultaten av kliniska prövningar som genomförts enligt tidigare sjukdomsdefinitioner inte automatiskt generaliseras till alla patienter som nu uppfyller de utökade kriterierna för 2024. En person med asymptomatisk tidig sjukdom kan skilja sig biologiskt och i absolut risk från en deltagare i en traditionell prövning med flera kliniska återfall. Detta är en anledning till att författarna efterlyser anpassningar i utformningen av framtida prövningar.

Intressekonflikter och finansiering

Publikationen är en internationell expertkommentar, och ett betydande antal av dess författare är både involverade i kliniska prövningar av multipel skleros och konsulter för läkemedelsföretag. Nature Medicine har publicerat en detaljerad redogörelse för deras finansiella relationer med läkemedelstillverkare, inklusive Biogen, Roche, Novartis, Sanofi, Bristol Myers Squibb, Merck med flera.

Till exempel rapporterade Jiwon Oh konsult- eller undervisningsrelationer med Amgen, AstraZeneca, Biogen, Bristol Myers Squibb, EMD Serono, Novartis, Roche och Sanofi Genzyme, samt forskningsfinansiering från ett antal organisationer. Liknande akademiska och industriella relationer har rapporterats av många andra författare.

Detta är särskilt viktigt att beakta, eftersom utökade diagnostiska kriterier potentiellt ökar antalet personer som kan bli kandidater för sjukdomsmodifierande behandlingar tidigare. Enbart förekomsten av intressekonflikter betyder inte att det föreslagna konceptet är felaktigt, men det gör transparens och oberoende validering av kriterier särskilt viktiga.

Studien fick också stöd från National Institutes of Healths intramurala forskningsprogram för deltagande NIH-forskare. Författarna betonar att resultaten i denna publikation inte nödvändigtvis återspeglar den officiella ståndpunkten hos National Institutes of Health eller US Department of Health and Human Services.

Den viktigaste slutsatsen

Revisionen av McDonald-kriterierna 2024 markerar ett skifte från en modell där läkare ofta var tvungna att vänta på att sjukdomen skulle manifestera sig med en ny attack till en modell som kan upptäcka multipel skleros baserat på en kombination av tidigare och mer specifika biologiska egenskaper. Synnerven, strukturen hos magnetiska resonanslesioner och nya markörer för cerebrospinalvätska utökar de diagnostiska möjligheterna avsevärt.

Initiala kliniska data visar verkligen en signifikant förbättring: mediantiden till diagnos har minskat från 84 till 40 dagar, och antalet patienter som får en diagnos efter den initiala undersökningen har ökat avsevärt. Samtidigt tjänar den måttliga specificiteten i den tidiga studien som en påminnelse om att en utvidgning av sjukdomens gränser kräver noggrann uteslutning av andra diagnoser.

Men författarna till Nature Medicine anser att den största utmaningen ligger i nästa steg. Modern medicin har blivit allt skickligare på att upptäcka en sjukdoms uppkomst, men är fortfarande betydligt mindre skicklig på att förutsäga dess individuella förlopp. Diagnosen måste gradvis utvecklas från en binär etikett till en biologisk profil, inklusive inflammatorisk aktivitet, omfattningen av redan ackumulerad skada, risken för progression och det förväntade svaret på specifik behandling.

Så nyheten är inte bara att multipel skleros nu kan diagnostiseras tidigare. En djupare förändring ligger i försöket att omdefiniera själva sjukdomen som en kontinuerlig biologisk process som börjar innan symtomen manifesterar sig och förändras över tid, och sedan att omstrukturera diagnos, behandling och kliniska prövningar kring denna nya modell.

Nyhetskälla

Oh J., Barkhof F., Bar-Or A., Ciccarrelli O., Coetzee T., Filippi M., Granziera C., Hacohen Y., Hemmer B., Kantarci OH, Kim HJ, Lebrun-Frenay C., Montalban X., Mowry E., Ontaneda D., Prat A., A. Siva, A. Siva, A. Solomon AJ, Sormani MP, Stankoff B., Thompson A., Tintore M., Traboulsee A., van der Walt A., Wiendl H., Calabresi PA Utmaningar och framtida riktningar för multipel skleros efter 2024 McDonalds diagnostiska kriterier. Naturmedicin. Publicerad 9 juli 2026.

Publikationen kategoriseras som en kommentar, vilket innebär att den presenterar en expertanalys av konsekvenserna av de nya diagnostiska kriterierna snarare än en fristående klinisk prövning. Dess viktigaste slutsats är att 2024-kriterierna är ett viktigt steg mot tidigare och mer inkluderande diagnos, men att förverkliga deras potential kräver förbättringar av biomarkörer, sjukdomsstratifiering och klinisk prövningsdesign.

Det huvudsakliga dokument som analyserats av författarna är Montalban X. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revides of the McDonald criteria. The Lancet Neurology. 2025;24(10):850–865. Dess DOI: 10.1016/S1474-4422(25)00270-4.

DOI för huvudartikeln Nature Medicine: 10.1038/s41591-026-04490-8.