Inte en enda diagnos: Hur sjukdomar i medelåldern förändrar cancerrisken - 20-årig uppföljning av 129 000 personer

Onkologiska risker hos medelålders och äldre personer bildas inte bara av genetik och livsstil (rökning, kost, aktivitet), utan också av "bakgrunden" till kroniska sjukdomar. Vid 55–70 års ålder har de flesta redan samsjuklighet – hjärt-kärlsjukdomar, metabola sjukdomar, respiratoriska sjukdomar, leversjukdomar och mag-tarmsjukdomar. Biologiskt sett är dessa inte neutrala tillstånd: systemisk inflammation, hormonella och metabola förändringar, oxidativ stress, förändringar i immunsvaret och vävnadens mikromiljö kan både accelerera cancerutveckling och – paradoxalt nog – minska risken för enskilda tumörer genom beteendefaktorer eller diagnostiska egenskaper.

Kort

Författarna analyserade data från det berömda amerikanska screeningsprojektet PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial). Urvalet omfattade 128 999 personer i åldrarna 55–74 år utan cancerhistoria. Medianuppföljningstiden var 20 år. Studien publicerades i tidskriften JAMA Network Open.

• Samsjuklighet i medelåldern är förknippad med cancerrisk – men olika för olika cancertyper.
• Generellt sett är risken högre för lungsjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar för "alla" tumörer.
• När man tittar på specifika platser blir sambanden mycket starkare: från en femfaldig ökning av risken för levercancer vid hepatit/cirros till en minskad risk för ett antal tumörer mot bakgrund av metabola störningar.
• Även efter en onkologisk diagnos är förekomsten av kroniska sjukdomar förknippad med högre cancerdödlighet.

Vad som var känt fram till nu

• Metaboliska störningar (fetma, typ 2-diabetes, icke-apotekisk cancer) är associerade med en högre risk för ett antal solida tumörer - lever, endometrium, tjocktarm, njure, bukspottkörtel. På mekanistisk nivå är hyperinsulinemi/IGF-1, adipokiner, kronisk inflammation och steatohepatit involverade.
• Kroniska leversjukdomar (hepatit B/C, cirros av vilken etiologi som helst) är en av de starkaste kända riskfaktorerna för hepatocellulärt karcinom.
• Luftvägssjukdomar (KOL, kronisk bronkit, emfysem) är associerade med lungcancer och troligen med vissa extralungtumörer genom vanliga inflammatoriska vägar och rökning.
• Hjärt- och kärlsjukdomar betraktas oftare som prognostiska faktorer vid redan etablerad cancer (behandlingens kardiotoxicitet, "skörhet", konkurrerande dödlighet), och deras bidrag till risken för primärtumörutveckling har studerats ojämnt beroende på lokalisering.
• Det finns också paradoxer. Till exempel har överviktiga personer ofta lägre risk för lungcancer och vissa "rökande" tumörer – effekten förklaras delvis av rökningens kvarvarande effekt, omvänd kausalitet (viktminskning före diagnos) och diagnostiska egenskaper. På liknande sätt upptäcks kliniskt signifikant prostatacancer mer sällan vid fetma (PSA-hemodilution, svårigheter med palpation/biopsi).

Vilken typ av forskning var detta?

I början fyllde deltagarna i ett frågeformulär om kroniska sjukdomar. De grupperades i fem block:

1. Hjärt- och kärlsjukdomar: kranskärlssjukdom/hjärtattack, stroke, högt blodtryck.
2. Mag-tarmsjukdomar: inflammatorisk tarmsjukdom, divertikulos/divertikulit, gallsten/gallblåseinflammation.
3. Andningsvägar: kronisk bronkit eller emfysem.
4. Lever: hepatit eller cirros.
5. Metabolisk: fetma (BMI ≥30) eller typ 2-diabetes.

Forskarna följde sedan de första cancerfallen (totalt och över 19 typer) och cancerdödsfall. Riskerna beräknades med hjälp av Cox-modeller med justeringar för ålder, kön, ras/etnicitet, rökhistorik och andra faktorer.

Så här läser du resultaten: HR (hazard ratio) är förhållandet mellan risker.
HR 1,30 = risken är 30 % högre; HR 0,70 = risken är 30 % lägre.

Viktiga resultat

"All cancer" (pan-analys)

• Lungsjukdomar: HR 1,07 (1,02–1,12) – måttlig ökning av den totala risken för cancer.
• Kardiovaskulärt: HR 1,02 (1,00–1,05) – litet men statistiskt signifikant bidrag.

När vi tittar på specifika typer av cancer

• Leversjukdomar → levercancer: HR 5,57 (4,03–7,71). Den starkaste signalen i hela studien.
• Metaboliska tillstånd (fetma/typ 2-diabetes):
  • Ökad risk: lever 2,04; endometrium 1,87; njure 1,54; gallgångar 1,48; sköldkörtel 1,31; ändtarm 1,28; tjocktarm 1,22; bukspottkörtel 1,20; hematologisk 1,14.
  • Riskreduktion: lungor 0,75; huvud och hals 0,82; melanom 0,88; prostata 0,91.
• Kardiovaskulärt:
  • ↑ risk: njure 1,47; gallgångar 1,42; övre mag-tarmkanalen 1,28; prostata 1,07.
  • ↓ risk: mjölkkörtel 0,93.
• Mag-tarmproblem:
  • ↑ risk: sköldkörtel 1,50; mjölkkörtel 1,46; njure 1,39; äggstock 1,25.
  • ↓ risk: prostata 0,60.
• Andningsvägar:
  • ↑ risk: lungor 1,80; bukspottkörtel 1,33.
  • ↓ risk: prostata 0,70.

Dödlighet efter cancerdiagnos

• För "alla cancerformer" var risken att dö av cancer högre med:
  • lungsjukdomar - HR 1,19 (1,11–1,28),
  • kardiovaskulär - 1,08 (1,04–1,13),
  • metabolisk - 1,09 (1,05–1,14).
• Lokaliseringsmässigt försämrade till exempel metabola störningar överlevnaden vid endometriecancer (1,45), övre mag-tarmkanalen (1,29), hematologiska tumörer (1,23) och prostatacancer (1,16); hjärt-kärlsjukdomar försämrade överlevnaden vid hematologisk (1,18) och lungcancer (1,10).

Varför är det så?

Det finns flera lager av förklaring:

• Biologi: kronisk inflammation, hormonella och metaboliska förändringar, påverkan på tumörmikromiljön. Till exempel förändrar fetma och typ 2-diabetes nivåerna av insulin/IGF-1, cytokiner och adipokiner – allt detta kan accelerera cancerframkallande processer i levern, livmoderslemhinnan, tjocktarmen etc.
• Läkemedel och beteende: Personer med metabola störningar är mer benägna att använda statiner/metformin och mindre benägna att använda intensiv solexponering och vissa typer av aktivitet; detta kan förklara den minskade risken för melanom och vissa andra tumörer.
• Diagnostiska överväganden: Vissa tumörer är svårare/senare att upptäcka vid fetma; vid PLCO mildras detta delvis genom standardiserad screening, men inte helt.

Vad innebär detta för praktiken?

För läkare

• Överväg samsjuklighet i personliga screeningtrajektorier: vid metabola störningar, var särskild uppmärksam på lever, endometrium, tarmar, njurar; vid andningssjukdomar, på lungor och bukspottkörtel etc.
• Om cancer redan har identifierats, förvänta dig mer komplex behandling och behov av nära samarbete med kardiologer, pulmonologer och endokrinologer; arbeta i förväg med behandlingstolerans (kontroll av blodtryck, glykemi, rehabilitering).

För medelålders personer med kroniska sjukdomar

• Grundläggande saker fungerar i flera riktningar samtidigt: vikt, socker, tryck, lipider, rörelse, rökavvänjning – det här handlar om hjärtat och om att förebygga ett antal cancerformer.
• Hoppa inte över screening: koloskopi/FIT, mammografi, leverutvärdering om det är indicerat, prata med din husläkare om riskerna.

Viktiga ansvarsfriskrivningar

• Kroniska sjukdomar registrerades baserat på självrapportering i början; vissa tillstånd togs inte med i beräkningen.
• Detta är en observationsstudie: även med korrekta justeringar kan det finnas störande faktorer (livsstil, behandling av specifika cancerformer etc.).
• Deltagarna var frivilliga i en screeningstudie; vissa grupper var begränsat representerade, vilket innebär att generaliserbarheten inte är absolut.

Varför är detta arbete viktigt?

Långtidsuppföljning (≈20 år), en mycket stor kohort, enhetliga screeningmetoder och detaljerad analys per lokalisering visar att kronisk sjukdom i bakgrunden inte bara är bakgrundssjukdom. Det förändrar kartan över cancerrisker och utfall. Nästa steg är att bygga in samsjuklighet i riskkalkylatorer och kliniska vägar, och på populationsnivå att investera i förebyggande av metabola, hjärt-kärlsjukdomar och respiratoriska sjukdomar som en anticancerstrategi.