D-vitamin vid multipel skleros: Mindre hjärnatrofi, ingen inverkan på återfall

Kan ett enkelt tillskott bromsa hjärnans krympning vid multipel skleros (MS)? Nutrients publicerade en 4-årig observationsstudie från Katowice: patienter med MS som regelbundet tog D-vitamin uppvisade en långsammare förlust av hjärnvolym (enligt ett antal MR-indikatorer på atrofi) jämfört med de som inte tog tillskottet. Liksom i tidigare studier påverkade D-vitamin inte signifikant sjukdomens kliniska aktivitet - återfall, lesioner på MR, progression enligt EDSS.

Studien genomfördes från oktober 2018 till april 2024 och inkluderade 132 vuxna med MS på stabil sjukdomsmodifierande behandling (DMT). Av dessa tog 97 patienter vitamin D (medelvärde ≈2600 IE/dag), 35 gjorde det inte. MR-tecken på atrofi bedömdes vid studiestart och efter 36 månader; återfall, EDSS, nya/förstorade T2-lesioner och gadoliniumförstärkande lesioner bedömdes årligen.

Bakgrund

Multipel skleros (MS) är en kronisk autoimmun sjukdom i centrala nervsystemet, där immunförsvaret attackerar myelin och axoner. På makronivå manifesterar sig detta som inflammatoriska fokus på MR och gradvis hjärnatrofi (en minskning av volymen av grå och vit substans). Det är atrofihastigheten som idag anses vara en av de bästa prediktorerna för långvarig funktionsnedsättning: den återspeglar inte bara akuta inflammatoriska "skov", utan också kumulativ neurodegenerativ skada som fortsätter under perioder av klinisk lugn. Sjukdomsmodifierande läkemedel (DMT) är bra på att undertrycka inflammatorisk aktivitet (återfall, nya fokus), men de påverkar atrofi på olika sätt - så att hitta tillgängliga sätt att bromsa strukturell förlust är fortfarande en prioritet.

D-vitamin har länge varit ett kännetecken för MS-epidemiologi: låga 25(OH)D-nivåer är vanligare hos personer som bor på höga breddgrader och är förknippade med ökad risk för MS-debut och större sjukdomsaktivitet. Biologiskt sett är detta rimligt: den aktiva formen av D-vitamin "omkalibrerar" immunsvaret via VDR-receptorn (hämmar Th1/Th17, upprätthåller T-reglerande celler och en "lugnare" cytokinprofil) och är involverad i neuroglial homeostas och remyelinisering. På klinisk nivå är resultaten av interventioner motsägelsefulla: randomiserade studier av kosttillskott misslyckas ofta med att visa en signifikant minskning av återfallsfrekvensen eller antalet nya lesioner, medan observationsstudier ofta finner ett samband mellan att upprätthålla tillräckligt med 25(OH)D och en mer gynnsam dynamik hos surrogatindikatorer, inklusive långsammare atrofi.

Därav intresset för longitudinella studier som inte bara tittar på återfall och "fokal aktivitet", utan även på strukturella MR-mått: ventrikulär bredd, intercaudatavstånd, index som indirekt återspeglar krympning av de subkortikala och periventrikulära regionerna. Sådana enkla 2D-parametrar är tillgängliga i vardagspraktiken och gör det möjligt att upptäcka förändringar i hjärnvolym över en period av flera år – tillräckligt för att notera en potentiell "strukturell effekt" av D-vitamin, även om klassiska kliniska utfall inte förändras.

Slutligen är ett viktigt tillämpat sammanhang säkerhet och realism. Att upprätthålla 25(OH)D-nivåer inom referensintervallet anses säkert vid rimliga doser och laboratorieövervakning, och kan enkelt kombineras med nuvarande DMT-behandling och beteendemässiga åtgärder (solinstrålning, näring). Om ytterligare "strukturella" fördelar verkligen bekräftas i longitudinella data, ger detta patienter och läkare ytterligare en relativt enkel hävstång för att skydda hjärnvävnad - inte som en ersättning för grundbehandling, utan som en adjuvant neuroprotektionsstrategi. Samtidigt förblir RCT med objektiva 3D-bedömningar av hjärnvolym och kognitiva utfall guldstandarden för verifiering - de bör slutligen svara på vem, i vilka doser och vid vilken nivå av 25(OH)D-vitamin D ger en kliniskt signifikant fördel.

Hur det gjordes

• Försökspersonerna inkluderade: vuxna med skovvis MS, EDSS ≤6,5, inga nyligen genomgångna steroider/skolvfall och ingen förändring i DMT; rekryterade vid neurologiska avdelningen vid Medicinska universitetet i Schlesien.
• Vad som mättes:
  - MR-atrofi med enkla 2D-mått: frontalhornsbredd hos laterala kammare (FH), avstånd mellan kaudatus (CC), tredje kammarbredd (TV), avstånd mellan talamus (IT, mIT), samt Evans-index (FH/mIT), bikaudatus (CC/IT) och FH/CC.
  - Årligen: återfall, EDSS, nya/förstorade T2-lesioner, gadoliniumpositiva lesioner, 25(OH)D-nivå.
• Vilka drack D och hur mycket: 97 av 132 personer. Genomsnittlig dos - 2603 ± 1329 IE/dag; grupperna var jämförbara vad gäller grundläggande egenskaper.

Vad som kom ut vid utgången

• Cerebral atrofi: efter 36 månader ökade atrofin i båda grupperna, men hos de som inte tog tillskottet var tillväxten av avståndet mellan kaudaterna, bredden på den tredje kammaren och bicaudatindex signifikant större (p<0,05) – det vill säga krympningen av subkortikala strukturer var snabbare.
• Sjukdomsaktivitet: ingen statistiskt signifikant effekt av D-vitaminintag på antalet återfall, EDSS-dynamik eller fokal aktivitet på MR observerades under fyra års observation. Detta överensstämmer med resultaten från flera metaanalyser av RCT under senare år.
• Nivåer av 25(OH)D: vid starten utan tillskott - i genomsnitt ~21,7 ng/ml, med tillskott - ~41,2 ng/ml. Hos "icke-drickare" ökade vitamin D gradvis till optimala värden under 4 år (bidrag från solen/rekommendationer), hos "drickare" förblev det stabilt optimalt.

Bakom siffrorna finns ytterligare en intressant detalj. Personer som rapporterade tillräcklig solexponering hade större sannolikhet att ha tillräckliga D-vitaminnivåer och i genomsnitt lägre EDSS; men när författarna lade till "sol" som en faktor i de longitudinella statistiska modellerna var detta samband inte längre signifikant, troligen på grund av påverkan av andra variabler.

Vad betyder det

• Ja: Att bibehålla 25(OH)D-nivåer inom referensintervallen hos vuxna med MS är förknippat med långsammare hjärnvolymförlust mätt med surrogat-MRI-metriker över 3 år. Detta är ett viktigt "strukturellt" mål.
• Nej: D-vitamin vid rutinmässiga doser visade ingen effekt på återfall/nya lesioner/progression av funktionsnedsättning över 4 år – och detta överensstämmer med den övergripande bilden av RCT. Förvänta dig inte en "andra DMT" från tillskottet.
• Praktik: För många patienter som får DMT är 1500–4000 IE/dag (beroende på baslinje, kroppsvikt och geografisk plats) en vanlig taktik vid övervakning av 25(OH)D-nivåerna i blodet. Specifika mål och doser bör diskuteras med den behandlande neurologen. (I studien var den genomsnittliga dosen ~2600 IE/dag.)

Begränsningar

• Observationsdesign: inte randomiserad; dolda skillnader mellan grupper och ”samvanor” (kost, aktivitet) kan inte uteslutas.
• Enkla MR-mått: 2D-indikatorer (FH, CC, TV och index) används, snarare än automatiserad 3D-segmentering – detta gör övervakning billigare, men är mer ojämn när det gäller lokala förändringar.
• Bortfall över tid: vissa deltagare hoppade av vid 36–48 månader; författarna tog hänsyn till detta statistiskt, men kvarvarande bias är möjlig.

Var man ska leta härnäst

• RCT med fokus på atrofi: Om strukturell nytta bekräftas är studier med 3D-bedömning av grå/vit substansvolym, kortikal tjocklek och kognitiva utfall logiska.
• Dospersonalisering: testa om ett målintervall på 25(OH)D (säg 30–50 ng/ml) ger en optimal balans mellan nytta och säkerhet för olika MS-fenotyper och DMT:er.
• Solens och beteendets roll: Objektiva mätvärden (ljus-/aktivitetssensorer) hjälper dig att förstå vem som vinner mest – och varför.

Slutsats

I verkliga studier verkar D-vitamin vara ett "strukturellt" stöd snarare än ett "anti-återfall"-medel: det är förknippat med långsammare hjärnatrofi men förändrar inte klassiska markörer för MS-aktivitet. Bibehåll dina 25(OH)D-nivåer genom att testa, utan att avbryta eller ändra din baslinjebehandling – och diskutera dosen med din neurolog.

Källa: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Saknar vitamin D-tillskott förlust av hjärnvolym vid multipel skleros? En 4-årig observationsstudie. Näringsämnen. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271