Cytologi under graviditet: när det behövs, vad det visar och hur man tolkar resultaten

Cytologi under graviditet är en studie av livmoderhalsceller, historiskt känt som Papanicolaou-testet. Dess syfte är inte att "leta efter graviditet" eller "bedöma barnet", utan att snabbt upptäcka cellförändringar som främst är associerade med onkogena typer av humant papillomvirus och precancerösa processer i livmoderhalsen. National Cancer Institute i USA betonar att cytologi hjälper till att upptäcka precancerösa förändringar och ibland själva cancern, och moderna screeningprogram kombinerar eller ersätter det i allt högre grad med testning för humant papillomvirus. [1] [2]

Det är här en viktig modern nyans uppstår. I många länder är cytologi inte längre alltid det enda eller primära testet för rutinmässig screening, eftersom testning för onkogena typer av humant papillomvirus (HPV) spelar en allt viktigare roll. Under graviditet är cytologi dock fortfarande avgörande, oavsett om det är ett fristående test, som en del av ett omfattande testprogram eller som ett uppföljningstest efter ett positivt HPV-test. [3] [4]

Graviditet eliminerar inte risken för precancerösa förändringar i livmoderhalsen. Dessutom är graviditeten för vissa kvinnor den enda gången de ens är föremål för regelbunden medicinsk övervakning. Det är därför moderna riktlinjer i allt högre grad ser prenatalperioden som en verklig möjlighet att undvika att missa länge försenad screening. [5] [6]

Tillvägagångssätten i olika länder överensstämmer dock inte helt. Australiensiska riktlinjer anger att om en screening är försenad eller påbörjad, kan testet utföras säkert under graviditeten om rätt instrument används. Det brittiska sjukvårdssystemet tillåter däremot ofta att rutinmässiga tester skjuts upp till cirka tre månader efter födseln vid en rutinmässig inbjudan, men betonar att upprepade tester efter ett tidigare onormalt resultat är möjliga under graviditeten. [7] [8] [9]

Därför finns det inget enda, universellt svar på frågan om cytologi är nödvändig under graviditet. Det beror på ålder, tidigare testhistorik, tidpunkten för den senaste undersökningen, förekomsten av symtom, lokala screeningregler och om det är en rutinmässig inbjudan eller övervakning av en redan identifierad avvikelse. Modern medicin har gått ifrån den grova principen "gör det för alla" eller "skjut upp det för alla" och har gått mot en mer exakt riskbedömning. [10] [11] [12]

Tabell 1. Vad som idag förstås med cytologi under graviditet. [13] [14]

Fråga	Ett modernt svar
Vad forskas på?	Cervikala celler
Huvudmålet	Tidig upptäckt av precancerösa och cancerösa förändringar
Är detta ett graviditetstest?	Inga
Är detta alltid det enda screeningtestet?	Nej, det används alltmer i samband med testet för humant papillomvirus eller som ett klargörande steg
Är det nödvändigt för alla gravida kvinnor?	Nej, beslutet beror på tidpunkten för den senaste screeningen och den kliniska situationen.

När är en studie verkligen nödvändig och när kan den skjutas upp?

Det första som bedöms vid besöket är en kvinnas historik av livmoderhalsscreening. Om en kvinna anmäler sig gravid och inte har genomgått en förebyggande undersökning på ett tag rekommenderar många moderna program att man inte väntar till efter förlossningen utan utför screening under graviditeten, särskilt om hennes förlossningsdatum redan har passerat. Australiska kliniska riktlinjer rekommenderar specifikt att man kontrollerar screeningshistoriken under mödravården och erbjuder testet till dem som borde ha gjort det tidigare eller redan har passerat sitt förlossningsdatum. [15] [16]

Om det är en renodlad rutinmässig kallelse utan riskfaktorer, tillåter vissa system en uppskjutning. Den brittiska nationella hälsovårdsmyndigheten (NHS) rekommenderar att en läkare eller sjuksköterska, vid en rutinmässig kallelse under graviditet, kan föreslå att testet skjuts upp och omplaneras ungefär tre månader efter barnets födsel. Detta betyder inte att cytologiska tester under graviditet är riskabelt, utan återspeglar snarare programmets organisatoriska tillvägagångssätt. [17]

En helt annan situation uppstår om det redan har funnits ett onormalt resultat och ett upprepat test krävs. I detta fall rekommenderas det ofta inte att skjuta upp testet till efter förlossningen. Det brittiska systemet anger uttryckligen att ett upprepat test efter ett tidigare onormalt resultat kan utföras under graviditet, och internationella riktlinjer för onormala livmoderhalstester anser inte att graviditet är en anledning att ignorera en betydande risk. [18] [19]

En separat kategori är kvinnor med symtom. Om det finns misstänkt blödning efter samlag, en synligt förändrad livmoderhals, ovanlig ihållande flytning eller en klinisk misstanke om en tumörprocess, är detta inte längre en rutinmässig befolkningsscreening, utan en diagnostisk utvärdering. Australiskt material betonar att symtomatiska kvinnor kan behöva en kombinerad undersökning med cytologi och testning för humant papillomvirus, snarare än den vanliga rutinmässiga algoritmen. [20]

Slutligen spelar ålder också roll, eftersom screeningstrategierna i sig varierar beroende på åldersgrupp. National Cancer Institute i USA anger att i åldersgruppen 21–29 år är endast cytologi vart tredje år fortfarande rutinmässigt acceptabelt, medan i åldersgruppen 30–65 år används antingen humant papillomvirustest, kombinerad testning eller cytologi vart tredje år. Därför baseras beslutet att testa för en gravid kvinna inte bara på själva graviditeten, utan också på den åldersspecifika screeningvägen. [21] [22]

Tabell 2. När cytologi oftast behövs under graviditet, och när det oftast skjuts upp. [23] [24]

Situation	Ett typiskt modernt tillvägagångssätt
Visningen är länge försenad.	Det rekommenderas oftast att det utförs under graviditet.
En vanlig, rutinmässig inbjudan utan ytterligare faktorer	I vissa program kan det överföras till perioden efter förlossningen.
Ett upprepat test krävs efter det föregående avvikande resultatet.	Vanligtvis ignoreras eller skjuts inte upp automatiskt
Det finns symtom från livmoderhalsen	En diagnostisk bedömning, inte bara en screening, behövs.
Graviditet utan besvär och med nyligen genomförd normal screening	Ytterligare cytologi är vanligtvis inte nödvändig.

Hur tas ett cellprov under graviditeten och hur säkert är det?

Tekniskt sett liknar proceduren en rutinmässig screening utanför graviditeten. Livmoderhalsen undersöks med ett spekulum och ett cellprov tas försiktigt ut för laboratoriet. National Cancer Institute beskriver standardinsamlingen som en kort procedur med en mjuk borste eller liten spatel för att ta celler från livmoderhalsen. [25]

Huvudfrågan för patienter är vanligtvis: "Kommer detta att utlösa missfall eller blödning?" Nuvarande australiska riktlinjer och patientmaterial från Cancer Council Australia svarar ganska tydligt på detta: cervixscreening under graviditet anses säkert och har inte associerats med en ökad missfallsfrekvens. Därför anses graviditet inte vara en absolut anledning att skjuta upp allt för kvinnor med försenad screening. [26] [27]

Säkert betyder dock inte att det är utan sina förbehåll. Under graviditeten är livmoderhalsen mer vaskulär och blöder lättare vid kontakt. Därför är det viktigt att använda rätt instrument och teknik. Australiska riktlinjer för läkare anger specifikt att en endocervikal borste inte ska föras in i livmoderhalskanalen på grund av risken för blödning. [28]

En annan nyligen genomförd förändring är möjligheten att själv ta ett vaginalt prov för HPV-testning i vissa program. Australiska kliniska riktlinjer indikerar att gravida kvinnor som är berättigade till screening kan erbjudas ett självtaget vaginalt HPV-prov. Det är dock viktigt att förstå begränsningen: detta prov samlas in från slidan, inte livmoderhalsen, så det kan inte omedelbart bedöma cellförändringar. Även med ett positivt resultat behöver en läkare ofta fortfarande ta ett prov för cytologi. [29] [30]

I praktiken innebär detta att säkerheten inte bara beror på beslutet att "göra eller inte göra" utan också på hur testet utförs. Noggrann teknik, undvikande av traumatiska instrument i livmoderhalskanalen och förståelse för när ett grundläggande HPV-test är tillräckligt och när en fullständig cellulär bedömning behövs gör att undersökningen kan utföras utan onödig risk och utan informationsförlust. [31] [32]

Tabell 3. Säkerhet och teknik för cytologi under graviditet. [33] [34]

Fråga	Aktuella uppgifter
Är proceduren säker överlag?	Ja, med rätt teknik
Är det kopplat till den bevisade ökningen av missfallsfrekvensen?	Inga
Varför uppstår ibland kontaktbläckbildning?	På grund av ökad vaskularitet i livmoderhalsen
Vad som är särskilt viktigt tekniskt	För inte in den endocervikala borsten i livmoderhalskanalen.
Är det möjligt att använda självhämtning?	I vissa program, ja, men detta är främst ett sätt att testa för humant papillomvirus

Varför graviditet komplicerar tolkningen av pap-testet

Graviditet förändrar livmoderhalsen inte bara externt utan även på cellnivå. En granskning från 2024 av cytologi och precancerösa förändringar under graviditet betonar att hormonella och anatomiska förändringar komplicerar tolkningen av utstryk, och patologen måste vara medveten om att provet togs från en gravid patient. Detta är inte en formalitet, eftersom vissa celler som är normala för graviditet kan härma patologi. [35]

En av de vanligaste orsakerna till diagnostiska svårigheter är så kallade navikulära celler, såväl som ökad slemsekretion, endocervikal epitelial hyperplasi och omogen metaplasi i samband med eversion av transformationszonen. En granskning från 2024 visade att dessa förändringar kan likna celler med virala förändringar eller ännu allvarligare patologi om graviditetens kontext inte beaktas. [36]

Ytterligare förvirring orsakas av celler med en Arias-Stella-reaktion, decidualceller och, mer sällan, trofoblastceller. Dessa kan verka atypiska och ibland leda till falsklarm gällande körtel- eller skivepitelcellslesioner. Granskningen betonar att graviditet specifikt bör nämnas i remissen, annars ökar risken för överdiagnos. [37]

Men den motsatta risken är också viktig. Om en patolog eller kliniker är för slapp när det gäller den gravida livmoderhalsen och tillskriver allt till "hormoner", kan de missa en verklig höggradig lesion eller till och med invasiv cancer. Därför är den moderna logiken att inte vara mindre uppmärksam, utan att tolka materialet med hänsyn till graviditetens fysiologiska förändringar och, om man är osäker, korrekt remittera till kolposkopi. [38] [39]

Av denna anledning minskar inte graviditet cytologins diagnostiska värde till noll, men det ökar kraven på kvaliteten på provtagningen och tolkningsförmågan. Ett bra utstryk under graviditeten är fortfarande användbart; det kan helt enkelt inte avläsas lika mekaniskt som hos en icke-gravid kvinna mitt i cykeln. Moderna översikter och kliniska riktlinjer är överens om att kombinationen av "noggrann provtagning, noggrann klinisk information och erfaren cytologisk utvärdering" är särskilt viktig här. [40] [41]

Tabell 4. Vilka fysiologiska förändringar under graviditeten stör oftast tolkningen av cytologiska data. [42]

Ändra	Vad kan han låtsas vara?
Navikulära celler	Celler med virala förändringar
Endocervikal epitelial hyperplasi	Glandulär atypisk process
Omogen metaplasi	Mer allvarlig skivepitelcellsskada
Arias-Stella-reaktion	Körtelcancer eller cancer
Deciduella och trofoblastiska celler	Atypiska celler med hög risk

Vad innebär onormala resultat och när behövs en kolposkopi?

Ett onormalt cellprov under graviditeten indikerar inte nödvändigtvis cancer. National Cancer Institute i USA påminner om att de flesta onormala screeningresultat är förknippade med antingen humant papillomvirus eller tidiga cellförändringar som kräver klargörande, övervakning eller behandling, men utgör inte en invasiv tumör. Detta gäller även under graviditet. [43] [44]

Nuvarande riktlinjer anser att graviditet inte förändrar det naturliga förloppet av humant papillomvirusinfektion tillräckligt för att motivera fundamentalt olika risktrösklar. År 2024 uppgav American Society of Colposcopy and Cervical Pathology uttryckligen att onormala resultat hos gravida kvinnor baseras på samma riskbaserade tröskelvärden som hos icke-gravida kvinnor, men med hänsyn till behandlingsrestriktioner under graviditeten. [45]

Om risken för betydande cervikalpåverkan är hög är kolposkopi nödvändig. American Society of Colposcopy and Cervical Pathology rekommenderar kolposkopi under graviditet om den omedelbara risken för allvarligt cervikalpåverkan är 4 % eller högre. Om en särskilt hög risk för cancer misstänks krävs en snabbare remiss, och om en invasiv process misstänks kan en konsultation med en gynekologisk onkolog vara nödvändig. [46] [47]

En mycket viktig modern slutsats är att kolposkopi med biopsi under graviditet anses säkert när det är indicerat. American Society of Colposcopy and Cervical Pathology skriver att biopsi när det är kliniskt indicerat inte är förknippat med negativa kirurgiska eller obstetriska resultat. Det är dock lämpligt att låta det utföras av en specialist som är skicklig på att bedöma livmoderhalsen under graviditet, eftersom risken för diagnostiska fel är högre. [48]

Det finns dock procedurer som undviks under graviditet. En granskning från 2024 och rekommendationer från Colposcopy Society betonar att endocervikal curettage, påskyndad excision utan biopsibekräftelse och "direkt borttagning"-behandlingar i allmänhet är oacceptabla under graviditet. Det primära målet med diagnostik under denna period är inte att omedelbart behandla precancerösa lesioner till varje pris, utan att undvika att missa invasiv cancer. [49] [50]

Tabell 5. När kolposkopi oftast behövs under graviditet. [51] [52]

Situation	Typisk lösning
Mycket låg risk och liten förändring	Frekvent observation enligt protokoll
Hög risk för allvarliga skador	Kolposkopi under graviditet
Misstänkt körtelskada	Tidig fördjupad granskning
Misstänkt invasiv process	Akut remiss till specialist
Behovet av biopsi enligt indikationer	Acceptabelt och anses säkert

Vad man ska göra om betydande förändringar bekräftas

Den viktigaste principen för modern vård är att inte automatiskt behandla precancerösa cervixlesioner under graviditet bara för att de upptäcks. American Society of Colposcopy and Cervical Pathology betonar att accelererad behandling under graviditet inte rekommenderas, och excision är generellt acceptabelt vid misstanke om cancer. Detta skiljer sig avsevärt från metoder utanför graviditet, där accelererad behandling är möjlig hos vissa patienter i ett mycket högriskstadium. [53]

Om en allvarlig skivepitelcellslesion eller körtellesion i nivå med adenocarcinom in situ bekräftas under graviditeten, väljs vanligtvis aktiv övervakning. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology rekommenderar kolposkopisk övervakning och åldersanpassad screening var 12:e till 24:e vecka, där intervallet individualiseras baserat på graviditetsåldern, kolposkopistens erfarenhet och risken för förlust av uppföljning. [54]

En granskning från 2024 av graviditet och precancerösa cervixlesioner betonar att regression av sådana lesioner efter förlossningen är vanligt, medan progression till invasiv cancer under graviditeten fortfarande är sällsynt. Regression är särskilt vanligt för låggradiga lesioner, och det är också möjligt för allvarliga lesioner, om än i lägre grad. Dessa data ligger till grund för en mer konservativ strategi under graviditet. [55]

Detta betyder inte att situationen kan tas lättvindigt. En upprepad biopsi är nödvändig om lesionen verkar värre, tecken på invasion uppstår eller om kolposkopifynden är mer oroande än tidigare. Men om det inte finns några uppenbara tecken på progression kan en upprepad kolposkopi skjutas upp till efter förlossningen. Denna balans mellan onkologisk vakenhet och obstetrisk säkerhet anses nu vara standard. [56]

Kvaliteten på patientens vårdplan blir avgörande. En gravid kvinna med onormal cytologi behöver inte "akut kauteriseras", utan snarare uppsöka en specialist som kan skilja mellan fysiologiska förändringar under graviditeten, verklig precancerös sjukdom och misstänkt cancer. Korrekt vårdplanering är viktigare här än ett hastigt ingrepp. [57] [58]

Tabell 6. Moderna taktiker för bekräftade förändringar i livmoderhalsen under graviditet. [59] [60]

Klinisk situation	Det grundläggande tillvägagångssättet
Låg grad av cellulära förändringar	Mer frekvent observation
Svår skivepitelcellslesion	Kolposkopisk observation under graviditeten
Högriskkörtellesion	Observation av en erfaren specialist, ofta en onkogynekolog
Misstänkt invasiv cancer	Diagnostisk fördjupning utan dröjsmål
Inga tecken på progression	Behandlingen skjuts vanligtvis upp till efter förlossningen.

Vad är viktigt efter förlossningen och varför tiden efter förlossningen ofta är avgörande

Postpartumperioden är ofta avgörande, eftersom det är då som frågan avgörs om förändringarna har försvunnit, kvarstått eller kräver fullständig behandling. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology rekommenderar postpartum kolposkopi tidigast 4 veckor efter förlossningen. Detta är nödvändigt för att livmoderhalsen ska kunna återhämta sig delvis från förlossningen. [61]

För ett rutinmässigt screeningtest kan tidpunkten vara senare. Cancer Council Australia rekommenderar att man väntar minst sex veckor efter förlossningen, och helst runt tre månader, eftersom för tidiga tester ger mer otillfredsställande resultat: det kan finnas otillräckliga celler, och själva livmoderhalsen kan fortfarande vara inflammerad från graviditet och förlossning. Detta är viktigt, eftersom för tidiga tester ibland är ineffektiva och bara skapar ytterligare ångest. [62]

Om en allvarlig lesion bekräftades under graviditeten bör undersökningen efter förlossningen vara särskilt omfattande. American Society of Colposcopy and Cervical Pathology anger att om en lesion är synlig efter förlossningen kan excision eller en fullständig diagnostisk undersökning vara nödvändig: cytologi, testning för humant papillomvirus, kolposkopi och biopsi. Om inga synliga lesioner finns rekommenderas fortfarande en fullständig diagnostisk undersökning. [63]

Det är avgörande att inte gå vilse efter utskrivning från BB. Perioden efter förlossningen är ofta en sårbar tid: en kvinna är upptagen med barnet, skjuter upp sina undersökningar, och tillfälligt tillbakagångna eller helt enkelt obehandlade förändringar förblir okontrollerade. Det är därför moderna rekommendationer lägger så stor vikt vid att diskutera vårdplanen för den efterförlossningsrelaterade graviditeten. [64] [65]

Den praktiska slutsatsen här är mycket enkel. Ett cytologiskt test under graviditet är inte en engångsföreteelse, utan en del av en process som ibland fortsätter efter förlossningen. Det vanligaste felet är inte att ett cellprov togs under graviditeten, utan att kvinnan inte genomgick korrekt uppföljning efter förlossningen efter att förändringar upptäckts. [66] [67]

Tabell 7. Postnatal uppföljning efter cytologi under graviditet. [68] [69]

Situation efter förlossningen	Vad som vanligtvis rekommenderas
En kolposkopi behövs efter ett onormalt resultat.	Tidigast 4 veckor efter födseln
Ett rutinmässigt screeningtest behövs	Tidigast 6 veckor, helst runt 3 månader
Under graviditeten fanns det en allvarlig skada	Fullständig diagnostisk uppföljning efter förlossningen
Synliga skador kvarstår	Biopsi och/eller excision diskuteras.
Det finns inga klagomål, men det fanns betydande avvikelser under graviditeten.	Observation är fortfarande nödvändig

Vanliga frågor

Är det möjligt att göra ett cytologiskt test under graviditeten?
Ja, med rätt teknik anses det vara ett säkert test. Nuvarande australiska data visar tydligt att cervixscreening under graviditet är säkert och inte är förknippat med en ökad missfallsfrekvens. [70] [71]

Är det möjligt att få lite blödning efter ett cellprov?
Viss kontaktblödning är möjlig eftersom livmoderhalsen är mer vaskulär under graviditeten. Det är därför det är så viktigt att noggrant ta prover och undvika att föra in en endocervikal borste i livmoderhalskanalen. [72]

Om jag får ett onormalt resultat, är det cancer?
Nej. De flesta onormala resultat indikerar förekomst av humant papillomvirus eller cellförändringar som kräver ytterligare undersökning och övervakning, men är inte cancer. Målet med ytterligare tester är att förstå den verkliga risknivån. [73] [74]

Är en kolposkopi säker under graviditet?
Ja, och en biopsi, om indicerat, anses också säker. Det är dock lämpligt att låta denna undersökning utföras av en specialist som har erfarenhet av att bedöma livmoderhalsen under graviditet. [75]

Behandlas precancer i livmoderhalsen under graviditet?
Vanligtvis inte. Om invasiv cancer inte misstänks skjuts behandlingen ofta upp till efter förlossningen och observation utförs under graviditeten. [76] [77]

När är det bäst att upprepa undersökningen efter förlossningen?
För rutinmässig screening är det bäst att vänta minst 6 veckor, och optimalt cirka 3 månader. Om en postpartal kolposkopi behövs efter ett betydande avvikande resultat, schemaläggs den vanligtvis tidigast 4 veckor efter förlossningen. [78] [79]

Viktiga punkter från experter

Rebecca Perkins, MD, MS, är professor i obstetrik och gynekologi vid Tufts School of Medicine. Hennes arbete fokuserar på cervixscreening och hantering av onormala resultat. Den praktiska innebörden av hennes expertlinje är att screening idag inte längre bara handlar om klassisk cytologi: beslutet måste ta hänsyn till ålder, testhistorik och övergripande risk, inklusive under graviditet. [80] [81] [82]

Sangini Sheth, MD, MPH, är docent i obstetrik, gynekologi och reproduktionsvetenskap vid Yale School of Medicine. Hon granskade American Society of Colposcopy and Cervical Pathologys praxisutlåtande från 2024 om onormala screeningtester under graviditet. Den viktigaste slutsatsen från denna expertposition är att graviditet inte är en anledning att ignorera betydande risker, men det är inte heller en anledning att rusa till behandling när observation är säkrare. [83] [84] [85]

Peter Sasieni, professor i cancerepidemiologi och meddirektör för Center for Screening, Prevention, and Early Detection vid Wolfson Institute for Population Health, är professor i cancerepidemiologi och meddirektör för Center for Screening, Prevention, and Early Detection vid Wolfson Institute for Population Health. Hans arbete med livmoderhalsscreening är viktigt för att förstå en central befolkningsprincip: ett programs effektivitet beror inte bara på själva testet utan också på korrekt avstånd, provtagningsrutt och uppföljning. Detta är särskilt viktigt för graviditet, eftersom fel ofta uppstår inte vid cellprovtagningen, utan snarare vid felaktig överföring eller förlust av uppföljning efter förlossningen. [86] [87]

Slutgiltig praktisk slutsats

Cytologi är inte förbjudet under graviditet och anses inte vara farligt i sig. Den moderna metoden har dock blivit mer nyanserad: i vissa fall kan ett rutintest omplaneras, i andra är det vettigt att utföra det under graviditeten, medan ett onormalt resultat inte kräver panik utan kompetent riskbaserad hantering, ofta med kolposkopi och nästan alltid med välplanerad uppföljning efter förlossningen. [88] [89] [90] [91]