Komplikationer av rhytidektomi (ansiktslyftningskirurgi)

• Hematom

Den vanligaste komplikationen vid rytidektomi är hematombildning, vilket förekommer hos 2–15 % av patienterna. Ett stort hematom som kräver återingrepp utvecklas vanligtvis inom de första 12 timmarna efter operationen. Hematombildning åtföljs av smärta och ökande ansiktsödem. Intressant nog finns det inget samband mellan volymen av intraoperativ blodförlust och hematomutveckling. Tvärtom predisponerar hypertoni för detta, vilket ökar incidensen av hematom med 2,6 gånger. Vikten av blodtryckskontroll kan inte överskattas; det bör regelbundet övervakas både intraoperativt och under den postoperativa perioden. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt en smidig återhämtning från anestesi och förebyggande av postoperativt illamående, kräkningar och ångest. Andra faktorer som predisponerar för hematomutveckling inkluderar intag av läkemedel som innehåller acetylsalicylsyra, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, höga doser av vitamin E och dominant ärftligt Ehlers-Danlos syndrom. Det är nödvändigt att ha en detaljerad lista över läkemedel som innehåller acetylsalicylsyra. Alla dessa läkemedel måste avbrytas minst 2 veckor före operationen och inte återupptas förrän cirka 1 vecka efter operationen.

Naturligtvis bör behandlingen av en patient som tar antikoagulantia ske i samarbete med lämplig specialist. Vi utför rutinmässigt protrombintid, partiell tromboplastintid och trombocytantal på alla patienter, med ytterligare tester om resultaten är avvikande med två gånger. Särskild försiktighet bör iakttas vid arbete med män, eftersom de flesta plastikkirurger är överens om att män är mer mottagliga för blåmärken. Även om det inte är bevisat, verkar det som att den större risken hos män är relaterad till den ökade blodtillförseln till huden och hårsäckarna i skägget.

Fördröjd behandling kan leda till nekros av hudfliken, särskilt hos patienter med extremt snabbt växande hematom. Dessutom kan vätskeansamlingen vara en idealisk miljö för tillväxt av mikroorganismer, vilket ökar risken för infektion. Ofta är det svårt att se det enskilda kärl som orsakat det under evakuering av hematomet; snarare är diffus blödning vanlig. Behandlingen bör bestå av borttagning av blodproppar, bevattning, undersökning och elektrokoagulering av misstänkta områden och kärl. Dränage bör återinföras och ett tryckförband appliceras.

Små hematom är vanliga och bidrar troligen till den totala förekomsten av hematomidentifiering. Små hematom upptäcks vanligtvis under den första veckan efter operationen och är små vätskeansamlingar, vanligtvis i det retroaurikulära området. När dessa vätskeansamlingar har blivit flytande kan de avlägsnas genom aspiration med en 18-gauge nål under sterila förhållanden. Om det finns en tendens till organisering kan ett litet snitt krävas för att dränera hematomet. Dessa patienter behandlas med ett tryckförband och en antibiotikakur. Oupptäckta hematom leder till fibros, rynkor och missfärgning som kan ta månader att läka. I dessa fall kan en kur med steroidinjektioner (triamcinolonacetonid - Kenalog, 10 mg/ml eller 40 mg/ml) vara till hjälp.

• Flapnekros

Hudfliksnekros uppstår på grund av nedsatt blodtillförsel till dess distala ändar. Predisponerande faktorer inkluderar felaktig flikplanering, överdriven subkutan flikisolering, skada på subkutana plexus, överdriven spänning under suturering, vissa systemiska sjukdomar och rökning. Nekros är troligtvis i postaurikulära och sedan i den främre öronregionen. Djup rytidektomi med SMAS-förskjutning är förknippad med en lägre risk för nekros, eftersom det möjliggör skapandet av en kraftfullare blodförsörjande flik och minskar spänningen under suturering. Den toxiska effekten av nikotin och rökning har länge ansetts vara den mest förebyggbara orsaken till nedsatt blodtillförsel i hudflikar. Risken för fliknekros ökar med 12,6 gånger hos rökare. Patienter bör avstå från rökning i minst 2 veckor före och efter operationen. Systemiska sjukdomar som diabetes mellitus, perifer kärlsjukdom och bindvävssjukdom kan predisponera för cirkulationsproblem och kräver noggrann diskussion före operationen.

Nekros av fliken föregås av venös trängsel och missfärgning. Frekvent massage av området och en långvarig antibiotikabehandling ordineras. Nekros åtföljs ofta av sårskorpa. Området med nedsatt cirkulation bör behandlas konservativt, med daglig behandling med väteperoxidlösning, toalettbesök och applicering av antibakteriell salva. Lyckligtvis läker de flesta sådana områden bra genom sekundär intention, men täta postoperativa besök och övertygande samtal med patienten krävs.

• Nervskador

Den vanligaste cervikala sensoriska grenen som skadas under ansiktslyftningar är den stora öronnerven, som förekommer hos 1–7 % av patienterna. Denna nerv kan hittas vid den främre kanten av m. sternocleidomastoideus. Hudfliken blir tunnare när den närmar sig postaurikulära och mastoideusregionen. Försiktighet måste iakttas för att undvika att skada muskeln och nerven under dissektion. Ökad blödning är ett vanligt tecken på muskelskada. Skada på den stora öronnerven upptäcks ofta intraoperativt. Nervändarna måste sys med en epineural sutur av 9/0 nylon. Underlåtenhet att återställa nerven kommer att resultera i lokal hypoestesi och eventuell bildning av ett smärtsamt neurom.

Lyckligtvis inträffar skador på de motoriska grenarna mycket mer sällan, i 0,53-2,6 % av fallen. De två grenar av ansiktsnerven som oftast skadas är den temporala grenen och den marginella grenen av mandibeln. Mer frekventa skador på de två grenarna beror på den kirurgiska tekniken och den specifika situationen. Båda dessa skador kan dock leda till ett misslyckat resultat för patienten och kirurgen. Grundlig kunskap om ansiktsnervens anatomi är avgörande för alla som planerar att utföra en ansiktslyftningsoperation. Den temporala grenen av ansiktsnerven är belägen ytligt i nivå med zygomatikbågen. Dissektion i detta område, för att förhindra skador, bör ske direkt subkutant eller subperiostealt. Den temporala grenen är inte en enda nerv, som ofta avbildas i läroböcker, utan flera grenar. Anatomiska studier har identifierat grenar som korsar den mellersta delen av den nedre bågen. Dissektion inom 10 mm framför örat längs bågen och inom de distala 19 mm av bågen är säker. Tyvärr upptäcks ansiktsnervsskador vanligtvis inte intraoperativt, men om de inträffar bör man försöka utföra en primär anastomos. Användning av mikroskop kan vara till hjälp. Om förlamning eller pares av en del av ansiktet utvecklas omedelbart efter operationen, få inte panik. Vänta först 4–8 timmar tills lokalbedövningen har avtagit. Om det visar sig att en motorisk gren har skadats är det ingen idé att undersöka såret för att hitta och anastomosera nerven. Slappna av, klinisk erfarenhet visar att de flesta av dessa skador (85 %) återhämtar sig med tiden. Den höga återhämtningsgraden kan bero på att skadan inte berodde på transektion, utan på lokalt trauma mot nerven. Andra forskare teoretiserar att vid temporal nervskada ger flera grenar reinnervation, även vid transektion. Men om återhämtning inte sker inom 1 år kan rekonstruktion av ansiktsvävnaden krävas, inklusive pannlyft, kontralateral frontal grenneurolys och procedurer för att revitalisera ögonlocket.

Dissektion under platysma-muskeln är farlig med tanke på skador på grenen av mandibelns kant. Dissektion direkt under muskeln med en sax med rundade ändar och begränsade vertikala rörelser skyddar nerven från skador. Nerven, som initialt löper posteriort och inferiort om mandibeln, kommer ut mer ytligt ovanför mandibeln, 2 cm lateralt om snäckans skaft. Dissektion i det subkutana planet är misslyckad och full av faror. De zygomatiska och buckala grenarna löper längs ytan av den främre kanten av parotis och identifieras sällan med standardlyftteknik. Dessa grenar drabbas dock ofta av dissektion i det djupa planet. Skador i detta område kan förbli obemärkta på grund av det stora antalet grenar och anastomoser.

Återfall av perifer ansiktsnervspares efter ansiktslyftning har rapporterats. Därför bör denna möjlighet diskuteras med patienter som tidigare haft sådan pares. Patienter med fullständig ansiktsnervspares bör remitteras till lämplig specialist. Elektrisk testning av nerven kan klargöra prognosen hos sådana patienter, såväl som hos dem som har ådragit sig motoriska grenskador.

• Hypertrofisk ärrbildning

Hypertrofisk ärrbildning kan uppstå när fliken sys fast med betydande spänning och är oftast förknippad med otillräcklig subkutan flikexponering. Hypertrofisk ärrbildning kan bli uppenbar så tidigt som 2 veckor efter operationen men uppträder vanligtvis inom de första 12 veckorna. Intermittenta lokala steroidinjektioner kan vara till hjälp. Excision av det hypertrofiska ärret med primär rekonstruktion bör uppskjutas i minst 6 månader.

• Ojämnhet i skärlinjen

Dålig planering av snittlinjer kan resultera i förlust av temporala hårbuntar, alopeci, hundöron vid snittkanterna och en vågig hårlinje. Den temporala hårbunten kan återställas genom mikrograftöverföring eller kreativ manipulation av lokala flikar. Håravfall är vanligtvis sekundärt till follikelskador och är reversibelt. Men om folliklar har snittats eller flikar har suturerats med överdriven spänning kan håravfallet vara permanent. Om håret inte växer ut igen efter 3–6 månaders väntan kan de alopeciska områdena excideras och i första hand stängas. Mikrografter kan också hjälpa till att dölja defekter.

Underlåtenhet att interfoliera och rotera den postaurikulära fliken kan resultera i en vågig hårfäste. Lyckligtvis är detta område lätt att dölja hos de flesta patienter. Men om det blir ett problem kan en revision av fliken vara nödvändig för dem som vill ha håret bakåt.

• Infektion

Patienter som har genomgått ett ansiktslyft utvecklar sällan infektion. Milda fall av cellulit svarar väl på långvarig antibiotikabehandling som täcker de vanligaste typerna av stafylokocker och streptokocker. Såren hos dessa patienter läker vanligtvis utan följdsjukdomar. I sällsynta fall av abscessbildning krävs vävnadsdissektion, dränering och sårodling. I sådana fall bör intravenös administrering av antibiotika väljas.

• Deformation av öronen

Ett satyröra (djävulens öra) kan uppstå om ytterörat inte är korrekt placerat. Under läkningsperioden hänger örat nedåt. Dålig placering av ytterörat kan leda till skvaller om ansiktslyftning. Att rekonstruera ett onaturligt utseende öra kan vara bedrägligt svårt. Det bästa sättet att skapa en nedre ytteröras sulcus är en vyplastik; detta kan dock inte göras förrän minst 6 månader efter den första operationen.

• Skador på parotidkörtlarna

Skada på parotisparenkym som resulterar i sialocele- eller fistelbildning är extremt sällsynt. Intraoperativt upptäckt skada bör sys med tillgänglig SMAS. Postoperativ vätskeansamling kan behandlas med nålaspiration och tryckförband. Ihållande vätskeansamling kan kräva dränering.

Effekterna av telangiektasi, hypertrikos och tillfälliga hypoestesier över den tilldelade flik minskar med tiden. Ihållande kärlbildningar och överskott av problematiskt hår kan dock effektivt behandlas med laser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]