Plastikoperation av övre ögonlocket (blefaroplastik)

Oftast kan plastikkirurgi av övre ögonlocket utföras polikliniskt, under lokalbedövning med minimal preoperativ och intraoperativ läkemedelsstöd.

Planeringsnedskärningar

Operationen börjar med att markera ögonlocken. För att minska markeringarnas tvättbarhet och för att hålla de applicerade linjerna tunna måste ögonlocken rengöras helt från naturligt talg. All makeup tas bort kvällen före operationen. Innan markeringen avfettas ögonlocken med alkohol eller aceton.

Först markeras ögonlockets naturliga sulcus, vilken nästan alltid är synlig med starkt ljus och tillräcklig förstoring. Ögonlocksvecket är vid den övre kanten av den underliggande övre tarsalplattan. Om ögonlockets naturliga sulcus är 8 mm eller mer ovanför ögonlockskanten är det alltid bäst att använda detta naturliga landmärke. Ögonlocksvecken på båda sidor är vanligtvis i jämna. Om det finns en skillnad på 1 mm mellan ögonlocken justeras ögonlocksveckmarkeringen så att den är 8 till 10 mm ovanför ögonlockskanten. Den mediala änden av snittet placeras tillräckligt nära näsan för att fånga all den tunna rynkiga huden, men aldrig bortom näsans orbitala fördjupning. Om snittet dras för långt in på näsan orsakar det nästan irreversibel vidhäftning. Lateralt följer ögonlocksveckets linje det naturliga vecket i sulcus mellan orbitalkanten och ögonlocket. Vid denna punkt dras linjen lateralt eller något superiort.

Med patienten i ryggläge kan det faktiska kvantitativa överskottet av hud på det övre ögonlocket endast bestämmas efter att man fysiskt flyttat ögonbrynet nedåt. I ryggläge drar hårbotten och pannans rörlighet och vikt ögonbrynet ovanför ögonbrynets kant. Detta är inte ögonbrynets korrekta, naturliga position. Överskottet av hud på det övre ögonlocket minskas tillfälligt. För korrekt planering av en övre ögonlockskirurgi måste ögonbrynet försiktigt flyttas nedåt, mot ögonbrynets kant, till den position som noterades när patienten satt eller stod. Huden på det övre ögonlocket greppas sedan försiktigt med en klämma. En av klämmans käftar placeras på det tidigare markerade ögonlocksvecket. Den andra käften håller tillräckligt med hud för att jämna ut ögonlockets yta, men flyttar inte dess kant uppåt. Med andra ord, om huden avlägsnas mellan klämmans käftar kommer ögonlocksretraktion och lagoftalmos inte att inträffa. Denna markeringsteknik tillämpas på flera ställen längs ögonlocket. När dessa punkter är sammankopplade bildas en linje parallellt med ögonlockets vecklinje. Medialt och lateralt är linjerna sammankopplade i en vinkel på 30 grader. Den mediala överskottshuden bör alltid vara något underskattad hos patienter med en stor mängd medialt fett. Defekten som skapas genom att en stor mängd av detta fett avlägsnas kan orsaka subkutant dött utrymme. Om något mindre hud avlägsnas medialt kommer den sydda mediala änden av ögonlocket att vända inåt snarare än att hänga över det område där fettet avlägsnades. Om ögonlockshuden hänger över medialt kommer det nästan säkert att uppstå ett tätt ärr.

Omfattningen av den planerade laterala hudexcisionen bestäms av storleken på den laterala huvan. Om huvan saknas hos yngre patienter, är excisionens laterala kant belägen omedelbart bortom den laterala kanten av palpebralfissuren. Om den laterala huvan är för stor kan snittet sträcka sig 1 cm eller mer bortom den laterala kanten av ögonhålan. Riktningen på det resulterande ärret bör alltid vara mellan de laterala kanterna av palpebralfissuren och ögonbrynet. Ett snitt i denna riktning kan döljas hos kvinnor med ögonskugga. Området som avgränsas med en kirurgisk tuschpenna bör vara lätt vågigt.

Anestesi

Efter att markeringen är klar kan infiltrationsanestesi administreras. 2 % xylokain med adrenalin 1:100 000, buffrad med 8,4 % natriumbikarbonat, rekommenderas. Förhållandet är 10 ml xylokain till 1 ml bikarbonat. Ungefär 1 ml infiltreras subkutant i det övre ögonlocket med en 25-27 G nål. För maximal effekt av adrenalin bör det gå minst 10 minuter innan snittet görs.

Initial incision och excision av muskel

Det första snittet görs genom att dra i ögonlockshuden så att linjen som ritats med markören rätas ut. Ögonlockshuden skärs ut innanför markeringen med ett skalpellblad. Ett #67 Beaver-blad är att föredra eftersom det är vasst och litet. Ett övre snitt görs och huden avlägsnas med en klämma och Stevens böjd sax. Vid denna tidpunkt dissekeras den underliggande orbicularis oculi-muskeln. En del muskel avlägsnas i nästan alla fall. Vanligtvis behöver mindre muskel avlägsnas hos äldre patienter med tunn hud, medan mer muskel behöver avlägsnas hos yngre patienter med tjock hud för att uppnå ett bra estetiskt resultat.

Muskeln excideras längs hudexcisionens riktning. Bredden på den exciderade hudremsan bestäms individuellt. Excisionen utförs på djupet upp till orbitaseptum.

Fettborttagning

Om det finns överflödigt fett bör den centrala delen förmodligen tas bort innan den mediala delen avlägsnas. Det centrala utrymmet kan öppnas genom att man skär ett snitt i orbitaseptum på en punkt eller längs hela dess längd. En liten falsk fettutbuktning kan tas bort med en enda klämma. En större utbuktning kan kräva att det centrala utrymmet delas i två eller flera sektioner. Det mediala fettet förs in i såret och excideras. Även om det vanligtvis inte finns något lateralt fettutrymme i det övre ögonlocket, kan fett finnas lateralt om tårkörteln, vilket skapar ett lateralt utrymme. En liten mängd lokalbedövningsmedel injiceras i fettet före klämning. Lokalbedövningsmedel som injiceras subkutant penetrerar vanligtvis inte orbitaseptum. Om inte ytterligare anestesi ges kommer patienten att känna smärta när fettet kläms fast. En del av fettet greppas med en liten, fin hemostatisk klämma. Den excideras sedan med elektrokauterisation av basen. Det är viktigt att inte dra fettet som ska tas bort för kraftigt ut ur orbitan och in i såret. Endast det fett som lätt passerar in i såret bör excideras. Detta är särskilt viktigt i området kring den mediala kanten av det centrala utrymmet. Om för mycket fett avlägsnas här kan det leda till att ögonlocket dras tillbaka och att orbitalkanten hänger över. Resultatet blir ett åldrat utseende, vilket bör undvikas.

Den mediala fettkudden kan vara svår att definiera. Det är viktigt att utvärdera dess omfattning preoperativt så att den kan avlägsnas intraoperativt. Ibland, beroende på patientens position, kommer det mediala fettet att dra sig tillbaka och inte bidra till utseendet. Om denna vävnad preoperativt identifieras som problemorsakande vävnad bör den identifieras och avlägsnas. Underskattning av medialt fettöverskott är det vanligaste estetiska felet vid övre ögonlockskirurgi. Medialt fett är blekgult till färgen och tätare än det centrala fettet. Placeringen av medialt fett varierar mer än de övre och nedre ögonlocksutrymmena. De centrala och mediala utrymmena är separerade av den övre obliqua muskeln i ögat. Till skillnad från den nedre obliqua muskeln ses denna muskel sällan i det övre ögonlocket. Dess närvaro bör dock alltid beaktas innan en hemostatisk klämma appliceras på fettkudden.

Om det vid den preoperativa undersökningen visar sig att det laterala ögonlocksfettet är ett estetiskt problem, kan det också tas bort. För att göra detta dras den övre ytterkanten av snittet tillbaka. Det laterala orbitala fettet isoleras genom trubbig dissektion under orbicularismuskeln. Fettet avlägsnas med en sax. Det innehåller flera små kärl, vars blödning måste stoppas noggrant.

Det mediala fettet kan också avlägsnas genom den transkonjunktivala metoden. Det övre ögonlocket lyfts med en speciell retraktor. Det mediala fettet pressas med fingrarna och blir synligt under konjunktiva som en utbuktning. Här ligger levatoraponeurosen inte mellan konjunktiva och under septumfettet, som den gör i det centrala utrymmet. En injektion görs i konjunktiva, som vid den transkonjunktivala metoden på det nedre ögonlocket. Konjunktiva skärs upp; fettet förs ut i såret, greppas med en klämma och avlägsnas. Suturer behövs inte. Denna metod kan vara bra när det enda problemet är utskjutande mediala fett. Den kan också användas när medialt fett finns kvar efter övre ögonlocksplastik. Den övre obliqua muskeln bör undvikas.

Bränning

Kontaktvärmekauterisation är att föredra; bipolär elektrokauterisation kan dock också användas. Monopolär kauterisation applicerad direkt på klämman kan orsaka smärta, särskilt vid lokalbedövning och lätt premedicinering. Detta är en uppenbar konsekvens av att de elektriska impulserna överförs djupt in i orbita. Patienten kommer att rapportera "smärta bakom ögat". Djurstudier vid University of Oregon har visat värmeöverföring upp till 1 cm bortom appliceringen av monopolär elektrokauterisation på den fettbevarande klämman. Värmeöverföringen minimeras med kontaktvärmekauterisation och bipolär elektrokauterisation.

Noggrann hemostas bör utföras innan såret försluts. Det är viktigt att inte använda elektrokoagulation för aggressivt i den subkutana vävnaden vid snittets kanter, eftersom termisk skada kan förhindra bildandet av ett tunt ärr.

Att stänga såret

Prolene 6/0 är bäst för att suturera ögonlockssår. En sådan suturs integritet äventyras nästan aldrig, även i vissa oförutsägbara fall sitter suturen vanligtvis kvar längre än de ideala 3-4 dagarna. Suturtunnlar eller milier bildas också sällan. Den laterala delen av såret, där spänningen är som störst, sys först. Detta område försluts med flera enkla avbrutna suturer. Efter att den laterala fjärdedelen av såret suturerats appliceras en kontinuerlig subkutan sutur på den återstående delen med Prolene 6/0-tråd, med början medialt. Prolene knyts vanligtvis vid ingången under huden och vid utgången under den. Ändarna av den subkutana suturen tejpas fast på pannan. Om det råder någon tvekan om spänningen i såret kan hela såret tejpas med 3 mm kirurgiska remsor.

Vid slutet av operationen riktas uppmärksamhet mot ögonlockets mediala del. Eventuella rynkor i huden bör elimineras genom att små trianglar ovanför och under snittets mediala del avlägsnas. De triangulära områdena bör vara mittemot varandra eller trappformade. Triangelns bas är på snittet. Huden bör avlägsnas försiktigt så att den inte vidrör den applicerade subkutana suturen. Dessa triangulära defekter kan sys med 3 mm kirurgiska fyrkanter. Ibland används en enda 6/0 Prolene-sutur för detta ändamål. I de flesta fall är hudkanterna korrekt justerade och det finns inget behov av ytterligare debridering. Denna sista manöver plattar ut ögonlockets mediala del. Om någon divergens i sårets hudkanter noteras vid slutet av operationen kan en ytterligare enkel avbruten sutur appliceras i detta område med ökad spänning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]