Kemisk peeling

Det ökade intresset för kemisk peeling och laserbehandling av vissa kosmetiska kirurger sammanföll med allmänhetens önskan om ett mer ungdomligt utseende genom att återställa solskadad hud. Allmänhetens intresse stimulerades av reklam för kosmetika, receptfria kemikalier och behandlingsprogram som kom ut på marknaden för att föryngra huden och motverka effekterna av solskador och ålder.

Innan man konsulterar en hudläkare har de flesta av dessa receptfria gör-det-själv-program redan provats av patienter, och därför är de redo för mer intensiva behandlingar som kemisk peeling eller laserbehandling. Läkarens jobb är att analysera patientens hudtyp, graden av ljusskada och rekommendera rätt föryngringsmetod som ger bästa resultat med minst risk och komplikationer. Hudläkare bör utbilda patienter om hela utbudet av alternativ som finns inom läkemedelsbehandling, kosmetika, dermabrasion, kemisk peeling och lasrar för att selektivt bryta ner huden och återställa den. Var och en av dessa metoder bör ha en plats i den kosmetiska kirurgens verktygslåda.

Kemisk peeling innebär applicering av ett kemiskt medel som eliminerar ytliga skador och förbättrar hudens struktur genom att förstöra epidermis och dermis. För att uppnå ytlig, medel eller djup kemisk exfoliering av huden används olika syror och alkalier, vilka skiljer sig åt i graden av destruktiv effekt på huden. Graden av penetration, destruktion och inflammation avgör graden av peeling. Lätt ytlig peeling innebär att stimulera epidermal tillväxt genom att ta bort stratum corneum utan nekros. Genom exfoliering stimulerar peeling epidermis till kvalitativa regenerativa förändringar. Destruktion av epidermis är en fullständig ytlig kemisk peeling, följt av epidermal regenerering. Ytterligare destruktion av epidermis och provokation av inflammation i dermis papillära lager betecknar medeldjup peeling. I detta fall orsakar ett ytterligare inflammatoriskt svar i dermis retikulära lager bildandet av nytt kollagen och interstitiell substans, vilket är karakteristiskt för djup peeling. För närvarande fördelas alla dessa effekter baserat på penetrationsnivån för olika tillstånd relaterade till solinstrålning och åldersrelaterade förändringar. Således har läkare ett sätt att eliminera hudförändringar som kan vara mycket ytliga, måttliga eller svåra, genom att applicera substanser som verkar på olika djup. För varje patient och hudtillstånd måste läkaren välja rätt aktiv substans.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikationer för kemisk peeling

Vid utvärdering av patienter med sol- och åldersrelaterade hudförändringar bör man ta hänsyn till hudfärg, hudtyp och förändringarnas svårighetsgrad. Det finns olika klassificeringar, men jag kommer att presentera en kombination av tre system för att hjälpa läkaren att bestämma rätt individuellt behandlingsprogram. Fitzpatricks hudklassificeringssystem beskriver graden av pigmentering och solbränna. Det är uppdelat i grader I till VI och förutsäger hudens ljuskänslighet, känslighet för fototrauma och förmåga att genomgå ytterligare melanogenes (medfödd solbränna). Systemet kategoriserar också huden efter riskfaktorer för komplikationer från kemisk peeling. Fitzpatrick identifierar sex hudtyper, med hänsyn till både hudfärg och hudens reaktion på solen. Typ 1 och 2 är blek och fräknig hud, med hög risk för solbränna. Hud av typ 3 och 4 kan bränna sig i solen, men blir vanligtvis olivgrön till brun. Typ 5 och 6 är mörkbrun eller svart hud som sällan bränns och vanligtvis inte kräver solskydd. Patienter med hudtyp I och II och betydande solskador kräver konstant solskydd före och efter ingreppet. Risken att utveckla hypopigmentering eller reaktiv hyperpigmentering efter kemisk peeling hos dessa individer är dock ganska låg. Patienter med hudtyp III och IV efter kemisk peeling löper större risk för pigmentdyskromi - hyper- eller hypopigmentering - och kan behöva för- och efterbehandling med inte bara solskyddsmedel utan även ett blekmedel för att förhindra dessa komplikationer. Risken för pigmentstörningar är inte särskilt hög efter mycket ytliga eller ytliga peelingar, men det kan vara ett betydande problem efter medelstora eller djupa kemiska peelingar. På vissa områden, såsom läppar och ögonlock, kan pigmentstörningar uppstå betydligt oftare efter exponering för en pulserad laser, vilket avsevärt förändrar färgen i dessa kosmetiska enheter. På vissa områden kan förändringar med ett "alabastärutseende" uppstå efter djup kemisk peeling. Läkaren bör informera patienten om dessa möjliga problem (särskilt om patienten har hudtyp III eller IV), förklara fördelarna och riskerna med ingreppet och erbjuda en lämplig metod för att förhindra oönskade förändringar i hudfärgen.

Ett peelingmedel är en frätande kemikalie som har en skadlig terapeutisk effekt på huden. Det är viktigt för läkaren att förstå patientens hudtillstånd och dess förmåga att motstå sådan skada. Vissa hudtyper är mer motståndskraftiga mot kemisk skada än andra, och vissa hudtillstånd tenderar att förstärka biverkningarna och komplikationerna av kemisk peeling. Patienter med betydande fotoskador kan kräva djupare peeling och upprepade appliceringar av medeldjupa peelinglösningar för att uppnå ett terapeutiskt resultat. Patienter med hudtillstånd som atopisk dermatit, seborroisk dermatit, psoriasis och kontaktdermatit kan uppleva förvärring eller till och med försenad läkning efter peeling, såväl som posterytematöst syndrom eller kontaktkänslighet. Rosacea är en vasomotorisk instabilitet i huden som kan åtföljas av ett kraftigt inflammatoriskt svar på peelingmedel. Andra viktiga anamnestiska faktorer inkluderar tidigare strålbehandling, eftersom kronisk stråldermatit är förknippad med en minskad förmåga att läka ordentligt. I samtliga fall bör håret i det bestrålade området undersökas; Dess intakta tillstånd indikerar närvaron av tillräckliga talgceller i huden för adekvat läkning av huden efter medelstora och till och med djupa kemiska peelingar. Det finns dock ingen direkt korrelation, så det är också nödvändigt att fastställa tidpunkten för strålbehandling och de doser som används för varje session. Några av våra patienter med svår strålningsdermatit behandlades för aknedermatit i mitten av 1950-talet, och med tiden utvecklades betydande degenerativa förändringar i huden.

Problem under den postoperativa perioden kan orsakas av herpes simplexvirus. Patienter som misstänks ha denna infektion bör ges en profylaktisk behandling med ett antiviralt läkemedel, såsom acyklovir eller valcyklovir, för att förhindra herpesaktivering. Dessa patienter bör identifieras under den första konsultationen och ordineras lämplig behandling. Alla antivirala läkemedel hämmar virusreplikation i intakta epidermisceller. Det är viktigt att reepiteliseringen är avslutad efter peeling innan läkemedlets fulla effekt är tydlig. Därför bör antiviral behandling fortsätta i 2 hela veckor för djup kemisk peeling och i minst 10 dagar för medeldjup peeling. Författarna använder sällan antivirala läkemedel för ytlig kemisk peeling, eftersom graden av skada vanligtvis är otillräcklig för virusaktivering.

De primära indikationerna för kemisk peeling är relaterade till korrigering av aktiniska förändringar såsom fotoskador, rynkor, aktiniska utväxter, pigmentdyskromi och ärr efter akne. Läkaren kan använda klassificeringssystem för att kvantitativt och kvalitativt bedöma graden av fotoskador och för att motivera användningen av en lämplig kombination av kemiska peelingar.

Ytlig kemisk peeling

Ytlig kemisk peeling innebär att man avlägsnar stratum corneum eller hela epidermis för att stimulera regenereringen av mindre skadad hud och uppnå ett mer ungdomligt utseende. Flera peelingsessioner krävs vanligtvis för att uppnå maximala resultat. Preparat delas in i de som ger en mycket ytlig kemisk peeling, där endast stratum corneum avlägsnas, och de som ger en ytlig peeling, där stratum corneum och skadad epidermis avlägsnas. Det bör noteras att effekten av ytlig peeling på huden som förändras av ålder och solinstrålning är obetydlig, och proceduren har inte en långsiktig eller särskilt märkbar effekt på rynkor och veck. Triklorättiksyra (TCA) i 10-20% Jessner-lösning, 40-70% glykolsyra, salicylsyra och tretinoin används för ytlig peeling. Var och en av dessa föreningar har speciella egenskaper och metodologiska krav, så läkaren bör vara väl förtrogen med dessa ämnen, metoderna för deras applicering och läkningens natur. Läkningstiden är vanligtvis 1-4 dagar, beroende på ämnet och dess koncentration. Mycket lätta peelingämnen inkluderar glykolsyra i låga koncentrationer och salicylsyra.

10–20 % TCA ger en lätt bleknings- eller fryseffekt genom att den övre halvan eller tredjedelen av epidermis avlägsnas. Förberedelsen av ansiktshuden för peeling består av noggrann tvättning, borttagning av ytlig talg och överskott av hornfjäll med aceton. TCA appliceras jämnt med en gasbinda eller en sobelborste; 15 till 45 sekunder räcker vanligtvis för att frost ska bildas. Uppkomsten av erytem och ytliga frostränder kan bedömas som frysning på nivå I. Frysning på nivå II och III observeras vid medeldjup peeling och djup peeling. Under proceduren upplever patienterna stickningar och viss sveda, men dessa känslor avtar mycket snabbt och patienterna kan återgå till sina normala aktiviteter. Erytem och efterföljande avskavning varar i 1–3 dagar. Vid sådan ytlig peeling är solskyddsmedel och lätta fuktighetskrämer tillåtna, med minimal skötsel.

Jessners lösning är en kombination av kaustiksyror som har använts i över 100 år för att behandla hyperkeratotiska hudåkommor. Denna lösning har använts vid akne för att ta bort komedoner och tecken på inflammation. Vid ytlig peeling fungerar den som ett intensivt keratolytiskt medel. Den appliceras på samma sätt som TCA, med en fuktig gasbinda, svamp eller sobelborste, vilket orsakar erytem och fläckvisa frostavlagringar. Testappliceringar görs varannan vecka, och täckningsnivåerna av Jessners lösning kan ökas med upprepade appliceringar. Det visuella slutresultatet är förutsägbart: exfoliering av epidermis och dess uppbyggnad. Detta sker vanligtvis inom 2–4 dagar, och sedan appliceras milda rengöringsmedel, återfuktande lotioner och solskyddsmedel.

Alfahydroxisyror

Alfahydroxisyror, särskilt glykolsyra, var mirakelläkemedel i början av 1990-talet och lovade hudföryngring vid lokal applicering hemma. Hydroxisyror finns i livsmedel (till exempel finns glykolsyra naturligt i sockerrör, mjölksyra i surmjölk, äppelsyra i äpplen, citronsyra i citrusfrukter och vinsyra i vindruvor). Mjölk- och glykolsyror är allmänt tillgängliga och kan köpas för medicinskt bruk. För kemisk peeling produceras glykolsyra obuffrad med 50–70 % koncentration. För rynkor appliceras en 40–70 % lösning av glykolsyra på ansiktet med en bomullspinne, sobelborste eller fuktig trasa varje vecka eller varannan vecka. Tid är viktig för glykolsyra – den bör tvättas bort med vatten eller neutraliseras med en 5 % sodalösning efter 2–4 minuter. Mild erytem med stickningar och minimal fjällning kan finnas i en timme. Upprepade appliceringar av denna lösning har rapporterats rensa godartad keratos och minska rynkor.

Ytlig kemisk peeling kan användas för komedoner, postinflammatorisk erytem och för att korrigera pigmenteringsrubbningar efter akne, för att behandla hudåldrande i samband med solinstrålning, och även för överskott av svart pigment i huden (melasma).

För effektiv behandling av melasma bör huden behandlas före och efter ingreppet med solskyddsmedel, 4-8% hydrokinon och retinsyra. Hydrokinon är ett farmakologiskt läkemedel som blockerar tyrosinas effekt på melaninprekursorer och därmed förhindrar bildandet av nytt pigment. Dess användning förhindrar bildandet av nytt melanin under återställningen av epidermis efter kemisk peeling. Därför behövs det för peeling vid pigmentdyskromi, såväl som för kemisk peeling av hudtyper III-VI enligt Fitzpatrick (den hud som är mest benägen för pigmentstörningar).

Vid ytlig kemisk peeling måste läkaren förstå att upprepade behandlingar inte räcker till en medel- eller djup peeling. En peeling som inte påverkar dermis kommer att ha en mycket liten effekt på de texturförändringar som är förknippade med hudskador. För att inte bli besviken över resultatet måste patienten förstå detta före operationen. Å andra sidan, för att uppnå maximal effekt av ytlig peeling, är upprepade procedurer nödvändiga. Procedurerna upprepas varje vecka, totalt sex till åtta gånger, och kompletteras med lämplig terapeutisk kosmetika.

[ 3 ]

Medeldjup kemisk peeling

Medeldjup kemisk peeling är en enstegs kontrollerad skada av papillärdermis med en kemisk substans, vilket leder till specifika förändringar. De läkemedel som används för närvarande är komplexa föreningar - Jessner-lösning, 70 % glykolsyra och fast koldioxid med 35 % TCA. Den avgörande komponenten för denna peelingnivå är 50 % TCA. Det har traditionellt möjliggjort acceptabla resultat vid utjämning av fina rynkor, aktiniska förändringar och precancerösa tillstånd. Men eftersom TCA, i koncentrationer på 50 % och högre, orsakar många komplikationer, särskilt ärrbildning, används det inte längre som ett monoläkemedel för kemisk peeling. Därför har kombinationer av flera substanser med 35 % TCA börjat användas för peeling, vilket också effektivt orsakar kontrollerad skada, men inte har biverkningar.

Brody föreslog att huden skulle behandlas med aceton och torris för att frysas innan 35 % TCA appliceras. Detta gör att 35 % TCA-lösningen kan penetrera epidermisbarriären mer effektivt och fullständigt.

Monheit använde Jessner-lösning före 35 % TCA. Jessner-lösningen stör den epidermala barriären genom att skada enskilda epitelceller. Detta möjliggör en mer enhetlig applicering av peelinglösningen och djupare penetration av 35 % TCA. Coleman demonstrerade denna effekt med 70 % glykolsyra före 35 % TCA. Dess effekter är mycket lika Jessner-lösningens. Alla tre av dessa kombinationer har visat sig vara mer effektiva och säkrare än 50 % TCA. Enhetlighet i applicering och frostbildning är mer förutsägbar med dessa kombinationer, så att de "heta fläckarna" som är karakteristiska för höga koncentrationer av TCA, vilka kan orsaka dyskromi och ärrbildning, inte är ett allvarligt problem när en lägre koncentration av TCA ingår i kombinationslösningen. Monheits modifierade Jessner-lösning-35 % TCA är en relativt enkel och pålitlig kombination. Denna teknik används för mild till måttlig fotoskada på huden, inklusive pigmentförändringar, fräknar, epidermala utväxter, dyskromi och rynkor. Den används en gång, med en läkningsperiod på 7–10 dagar och är användbar för att ta bort diffus aktinisk keratos som ett alternativ till kemisk peeling med 5-fluorouracilkemoterapi. Denna peeling minskar komplikationer avsevärt och förbättrar kosmetiskt åldrad hud.

Ingreppet utförs vanligtvis under lätt sedering och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Patienten varnas för att peelingen kommer att svida och bränna ett tag; aspirin ges före och i 24 timmar efter peelingen för att minska dessa symtom, om det tolereras. Aspirins antiinflammatoriska effekt är särskilt hjälpsam för att minska svullnad och smärta. Om aspirin tas före ingreppet kan det vara allt som behövs under den postoperativa perioden. Sedering (diazepam 5-10 mg oralt) och lätt smärtlindring [meperidin 25 mg (difenhydramin) och hydroxizinhydroklorid 25 mg intramuskulärt (Vistaril)] är dock önskvärt före en helhudspeeling. Obehaget från en sådan peeling är kortvarigt, så kortverkande lugnande medel och smärtstillande medel krävs.

För att uppnå jämn penetration av lösningen krävs kraftig rengöring och avfettning. Ansiktet behandlas noggrant med Ingasam (Septisol) (10 x 10 cm servetter), tvättas med vatten och torkas. För att avlägsna kvarvarande talg och smuts används ett preparat som kallas mazetol. För att peelingen ska lyckas krävs djup avfettning av huden. Resultatet av ojämn penetration av peelinglösningen, på grund av förekomsten av kvarvarande talg eller hornavlagringar efter ofullständig avfettning, är en fläckig peeling.

Efter avfettning och rengöring appliceras Jessner-lösningen på huden med bomullspinnar eller 5 x 5 cm våtservetter. Mängden frost som bildas under påverkan av Jessner-lösningen är mycket mindre än från THC, och patienterna känner vanligtvis inte obehag. En svag, jämn nyans av måttlig erytem uppträder under frosten.

Sedan används 1–4 bomullspinnar för att applicera TCA jämnt, vars doser på olika områden kan variera från låg till hög. Syran appliceras på pannan och den inre delen av kinderna med breda drag av fyra bomullspinnar. En lätt fuktad bomullspinne används för att behandla läppar, haka och ögonlock. Således är dosen av TCA proportionell mot den använda mängden, antalet bomullspinnar som används och läkarens teknik. Bomullspinnar är praktiska för att dosera mängden lösning som appliceras under peeling.

Vit frost från TCA uppträder på det behandlade området inom några minuter. En jämn applicering eliminerar behovet av att behandla vissa områden en andra eller tredje gång, men om frysningen är ofullständig eller ojämn bör lösningen appliceras igen. Frost från TCA tar längre tid att bildas än från Baker eller ren fenol, men snabbare än från ytliga peelingmedel. För att säkerställa att frysningen har nått sitt maximum bör kirurgen vänta minst 3-4 minuter efter applicering av TCA. Då kan hen bedöma fullständigheten av effekten på ett visst kosmetiskt område och vid behov korrigera något. Områden med ofullständig frysning bör behandlas noggrant igen med ett tunt lager TCA. Läkaren bör uppnå en effekt på nivå II-III. Nivå II definieras som ett lager av vit frost med erytem som lyser igenom det. Nivå III, vilket betyder penetration i dermis, är ett tätt vitt emaljlager utan en erytematös bakgrund. De flesta medeldjupa kemiska peelingar uppnår en frysning på nivå II, särskilt på ögonlocken och känsliga områden. I områden med större tendens till ärrbildning, såsom zygomatiska bågar, beniga utbuktningar på mandibeln och hakan, bör peelingen inte överstiga nivå II. Applicering av ett ytterligare lager TCA ökar dess penetration, så en andra eller tredje applicering kommer att torka ut syran ytterligare och orsaka mer skada. Därför bör ett ytterligare lager syra endast appliceras på områden där peelingen inte har applicerats tillräckligt eller där huden är mycket tjockare.

Peeling av ansiktets anatomiska områden utförs sekventiellt, från pannan till tinningarna, kinderna och slutligen till läpparna och ögonlocken. Vit frost betyder koagulering av keratin och indikerar att reaktionen är avslutad. Noggrann inramning av hårväxtgränserna, underkäkens och ögonbrynens kanter med lösningen döljer avgränsningslinjen mellan de områden som har och inte har peelats. I det periorala området finns rynkor som kräver fullständig och jämn täckning av läpparnas hud med lösningen upp till den röda kanten. Detta görs bäst med hjälp av en assistent som sträcker och fixerar över- och underläpparna under appliceringen av peelinglösningen.

Vissa områden och patologiska formationer kräver särskild uppmärksamhet. Tjocka keratoser absorberas inte jämnt av peelinglösningen. Ytterligare applicering, även intensiv gnuggning, kan krävas för att säkerställa att lösningen tränger igenom. Rynkig hud bör sträckas ut för att uppnå jämn täckning av vecken med lösningen. I de periorala vecken, upp till läpparnas röda kant, bör peelinglösningen appliceras med trädelen av bomullsapplikatorn. Djupare veck, såsom uttryckslinjer, kan inte korrigeras med peeling, så de bör behandlas som resten av huden.

Ögonlockens hud måste behandlas varsamt och varsamt. Använd en halvtorr applikator för att applicera lösningen 2–3 mm från ögonlockens kanter. Patienten ska placeras med huvudet höjt i 30° och ögonen slutna. Innan applicering ska överflödig peelinglösning på bomullspinnen pressas ut mot behållarens väggar. Sedan rullas applikatorn försiktigt över ögonlocken och huden runt orbitalområdet. Lämna aldrig överflödig lösning kvar på ögonlocken, eftersom den kan komma in i ögonen. Under peelingen ska tårarna torkas med en bomullspinne, eftersom de kan föra peelinglösningen in i de periorbitala vävnaderna och ögonen genom kapillär attraktion.

Skalningsproceduren med Jessner-TXK-lösning utförs enligt följande:

• Huden rengörs noggrant med Septisol.
• Aceton eller acetonalkohol används för att ta bort talg, smuts och exfolierad hornhud.
• Jessner-lösning appliceras.
• Trettiofem procent THC appliceras innan lätt frost uppstår.
• För att neutralisera lösningen appliceras kompresser med kall saltlösning.
• Läkningen underlättas genom att fukta med 0,25 % ättiksyra och applicera en mjukgörande kräm.

Vid applicering av peelinglösningen uppstår omedelbart en brännande känsla, men den försvinner efter att frysningsprocessen är avslutad. Symtomatisk lindring i peelingområdet uppnås genom att applicera kalla kompresser med saltlösning på andra områden. Efter att peelingprocessen är avslutad appliceras kompresser på hela ansiktet i flera minuter tills patienten känner sig bekväm. Den brännande känslan försvinner helt när patienten lämnar kliniken. Vid denna tidpunkt försvinner frosten gradvis och ger vika för uttalad peeling.

Efter ingreppet uppstår svullnad, rodnad och fjällning. Vid periorbital peeling och även pannpeeling kan svullnaden i ögonlocken vara så uttalad att ögonen blir slutna. Under de första 24 timmarna rekommenderas patienter att applicera kompresser med 0,25 % ättiksyra (4 gånger om dagen), gjorda av 1 matsked vit vinäger och 0,5 liter varmt vatten. Efter kompresserna appliceras ett mjukgörande medel på de peelande områdena. Efter 24 timmar kan patienterna duscha och försiktigt rengöra ansiktets hud med en mild produkt utan tvättmedel. Efter att peelingen är klar (efter 4–5 dagar) blir erytem mer märkbart. Läkningen är fullständig inom 7–10 dagar. Vid slutet av den första veckan ändras hudens ljusröda färg till rosa, som vid solbränna. Detta kan döljas med kosmetika efter 2–3 veckor.

Den terapeutiska effekten av medeldjup peeling baseras på tre faktorer:

• avfettning,
• Jessner-lösning och
• 35 % THC.

Effektiviteten och intensiteten av peelingen bestäms av mängden produkt som appliceras. Skillnader i resultat kan bero på patienternas hudtyp och de behandlade områdenas egenskaper. I praktiken används medeldjup peeling oftast och planeras individuellt för nästan varje patient.

Medeldjup peeling har fem huvudindikationer:

1. förstörelse av epidermala formationer av huden - aktinisk keratos;
2. behandling och återställning av hudytan som är måttligt skadad av solexponering upp till nivå II,
3. korrigering av pigmentdyskromi,
4. borttagning av små ytliga akneärr; och
5. behandling av solåldrad hud kombinerad med laserresurfacing och djup kemisk peeling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Djup kemisk peeling

Nivå III-fotoskada kräver djup kemisk peeling. Detta innebär användning av TCA i en koncentration på mer än 50 % eller fenolpeeling enligt Gordon-Baker. Laserbehandling kan också användas för att korrigera skador på denna nivå. TCA koncentrerad över 45 % anses opålitlig, eftersom det ofta orsakar ärrbildning och komplikationer. Av denna anledning ingår inte koncentrerad TCA i listan över standardmedel för djup kemisk peeling. För djup kemisk peeling har Baker-Gordons fenolkomposition framgångsrikt använts i mer än 40 år.

Djup kemisk peeling är arbetsintensiva ingrepp som bör tas lika seriöst som alla större operationer. Patienter behöver intravenös sedering och hydrering före operationen. Vanligtvis ges en liter vätska intravenöst före operationen och ytterligare en liter under operationen. Fenol är kardiotoxiskt, hepatotoxiskt och nefrotoxiskt. Därför måste man vara uppmärksam på serumkoncentrationen av fenol under dess absorption genom huden. Metoder för att begränsa detta inkluderar:

• Intravenös hydrering före och under ingreppet för att tvätta ut fenolföreningar från blodserumet.
• Förläng appliceringstiden för peeling av hela ansiktet med mer än 1 timme. Innan lösningen appliceras på huden i varje efterföljande kosmetisk enhet observeras ett intervall på 15 minuter. Således ger behandlingen av panna, kinder, haka, läppar och ögonlock totalt 60-90 minuter.
• Övervakning av patienten: Om några elektrokardiografiska förändringar inträffar (t.ex. för tidiga ventrikulära eller atriella kontraktioner) avbryts proceduren och patienten övervakas noggrant för andra tecken på intoxikation.
• Syrebehandling: Många läkare tror att syrgasbehandling under ingreppet kan bidra till att förhindra rytmstörningar.
• Korrekt patientval: Alla patienter med tidigare hjärtrytmrubbningar, njur- eller leverinsufficiens, eller som tar läkemedel som predisponerar för arytmi, bör nekas Baker-Gordon fenolpeeling.

Patienter som genomgår djup kemisk peeling bör vara medvetna om de betydande riskerna och potentiella komplikationerna som är förknippade med denna procedur, så de potentiella fördelarna måste vägas mot de specifika riskfaktorerna. För dem som utför denna procedur regelbundet är det ett säkert och tillförlitligt sätt att föryngra hud med allvarliga fotoskador, djupa periorala rynkor, periorbitala och kråksparkar, pannlinjer och veck, och andra texturella och morfologiska förändringar i samband med allvarligt solinducerat åldrande.

Det finns två metoder för djup kemisk peeling: ocklusiv och icke-ocklusiv Baker-fenolpeeling. Ocklusion åstadkoms genom att applicera en vattentät zinkoxidtejp, såsom 1,25 cm Curity-tejp. Tejpen appliceras omedelbart efter att varje kosmetisk enhet har fenolbehandlats. Tejpocklusion förbättrar penetrationen av Baker-fenollösningen och är särskilt bra för djupt strimmig, "vindbränd" hud. Ocklusiv fenolpeeling skapar den djupaste skadan i mellersta retikulära dermis och denna form av kemisk peeling bör endast utföras av de mest kunniga och erfarna kosmetiska kirurgerna som förstår farorna med att överpenetrera och skada retikulära dermis. Komplikationer inkluderar hyper- och hypopigmentering, texturförändringar såsom "alabasthud" och ärrbildning.

Den icke-ocklusiva tekniken, modifierad av McCollough, innebär mer hudrengöring och applicering av en större mängd peelinglösning. Sammantaget ger denna teknik inte lika mycket djup exfoliering som den ocklusiva metoden.

Baker-Gordons formulering för denna peeling beskrevs först 1961 och har använts framgångsrikt i över fyrtio år. Denna formulering penetrerar djupare in i dermis än outspädd fenol, eftersom den senare tros orsaka omedelbar koagulering av epidermis keratinproteiner och därigenom blockera dess egen penetration. Utspädning till cirka 50-55 % i Baker-Gordon-lösning orsakar keratolys och keratokoagulering, vilket underlättar djupare penetration av lösningen. Hibiclens flytande tvål är ett ytaktivt ämne som minskar hudens ytspänning och säkerställer en mer enhetlig penetration av peelingpreparatet. Crotonolja är ett vesikant epidermolytiskt medel som förbättrar absorptionen av fenol. Den nyberedda formuleringen är inte blandbar, så den måste skakas i en transparent medicinsk glasbehållare omedelbart före applicering på patientens hud. Även om kompositionen kan förvaras kortvarigt i en mörk glasflaska är detta vanligtvis inte nödvändigt. Det är att föredra att bereda kompositionen färsk varje gång.

[ 7 ], [ 8 ]

Kemisk peelingteknik

Före anestesin sätter sig patienten ner och ansiktet markeras med landmärken som underkäkens vinkel, haka, främre öronfåra, ögonhålans kant och pannan. Detta görs för att kunna utföra peeling strikt mot ansiktets kanter och något bortom underkäkens kant, vilket skapar en omärkbar övergång i hudfärg. Denna peeling kräver nödvändigtvis sedering. För att göra detta administrerar anestesiologen ett intravenöst bedövningsmedel, såsom en kombination av fentanylcitrat (Sublimaze) och midazolam (Versed), och observerar patienten. Det är bra att bedöva den supraorbitala nerven, infraorbitala nerven och den mentala nerven med bupivakainhydroklorid (Marcane), vilket bör ge lokalbedövning i cirka 4 timmar. Hela ansiktet rengörs sedan och avfettas med ett keratolytiskt medel såsom hexoklorofen med alkohol (Septisol), med särskild försiktighet i talgområden såsom näsa, hårfäste och mellankindar.

Den kemiska föreningen appliceras sedan successivt på huden i sex estetiska enheter: frontal, perioral, höger och vänster kind, näsa och periorbital. Varje kosmetiskt område behandlas i 15 minuter, vilket totalt motsvarar 60-90 minuter för hela proceduren. Bomullspinnar används för applicering, på samma sätt som beskrivs i avsnittet om medeldjup peeling med Jessner-35% TCA-lösning. Preparatet appliceras dock i mindre mängder, eftersom frysningen sker mycket snabbare. Den omedelbara brännande känslan kvarstår i 15-20 sekunder och försvinner sedan; smärtan återkommer dock efter 20 minuter och besvärar i 6 till 8 timmar. Det sista området för peeling är den periorbitala huden, på vilken lösningen endast appliceras med fuktade bomullspinnar. Droppar av peelinglösningen får under inga omständigheter komma i kontakt med ögonen och tårvätskan, eftersom lösningen blandad med tårar kan tränga in i ögat genom kapillär attraktion. Det är viktigt att komma ihåg att utspädning av peelingmedlet i vatten kan öka dess absorption; Om kemikalien kommer in i ögat bör det därför sköljas med mineralolja snarare än vatten.

Efter att lösningen har applicerats kommer frost att uppstå på alla områden och en ocklusiv tejp kan appliceras. Ispåsar kan användas för att öka komforten efter att peelingen är klar; och vaselin kan användas om peelingen inte är ocklusiv. Ett biosyntetiskt förband som Vigilon eller Flexzan appliceras under de första 24 timmarna. Patienterna kommer tillbaka för sitt första postoperativa besök efter 24 timmar för att ta bort tejpen eller det biosyntetiska förbandet och för att övervaka läkningsprocessen. Vid denna tidpunkt instrueras patienterna i användning av kompresser och ocklusiva förband eller salvor. Det är viktigt att förhindra att huden skorpar igen.

Efter en djup kemisk peeling sker fyra steg i sårläkningen. Dessa är (1) inflammation, (2) koagulation, (3) reepitelisering och (4) fibroplasi. Omedelbart efter avslutad kemisk peeling inträffar en inflammatorisk fas, som börjar med ett markant mörkt erytem som fortskrider under de första 12 timmarna. De pigmenterade lesionerna på huden blir mer framträdande allt eftersom epidermis separeras under koagulationsfasen, serumexsudat och pyoderma utvecklas. Under denna fas är det viktigt att applicera rengörande lotioner och kompresser, samt ocklusiva lindrande salvor. Detta kommer att ta bort den avskavda nekrotiska epidermis och förhindra att serumexsudatet torkar ut och bildar skorpor och sårskorpa. Författarna föredrar att använda 0,25 % ättiksyrakompresser (1 tsk vit vinäger, 500 ml varmt vatten) eftersom de har en antibakteriell effekt, särskilt mot Pseudomonas aeruginosa och andra gramnegativa mikroorganismer. Dessutom skapar lösningens svagt sura reaktion en fysiologisk miljö för den läkande granulationsvävnaden och tvättar varsamt såret, löser upp och tvättar bort nekrotiskt material och serum. Vid daglig hudundersökning för komplikationer föredrar vi att använda mjukgörande och lindrande medel som vaselin, eucerin eller Aquaphor.

Reepitelisering börjar på den 3:e dagen och fortsätter till den 10:e-14:e dagen. Ocklusiva förband främjar snabb läkning. Det sista stadiet av fibroplasi fortsätter under lång tid efter den primära förslutningen av såret och består av neoangiogenes och bildandet av nytt kollagen i ytterligare 3-4 månader. Erytem kan kvarstå från 2 till 4 månader. Långvarig persistens av erytem observeras vanligtvis inte och är förknippad med individuell hudkänslighet eller kontaktdermatit. Bildningen av nytt kollagen under fibroplasifasen kan fortsätta att förbättra hudens struktur i upp till 4 månader.

Komplikationer av kemisk peeling

Många peelkomplikationer kan upptäckas tidigt i läkningsprocessen. Den kosmetiska kirurgen bör vara bekant med det normala utseendet på ett läkande sår i olika stadier efter peeling av varierande djup. Förlängning av granulationsstadiet utöver 7–10 dagar kan tyda på försenad sårläkning. Detta kan vara resultatet av en virus-, bakterie- eller svampinfektion; kontaktdermatit som stör läkningen; eller andra systemiska faktorer. Den röda flaggan (granulation) bör uppmana kirurgen att utföra en grundlig undersökning och ordinera lämplig behandling för att förhindra irreparabel skada som kan orsaka ärrbildning.

Orsakerna till komplikationer kan vara intraoperativa eller postoperativa. Två vanliga fel som leder till intraoperativa komplikationer är (1) felaktigt val eller applicering av preparatet och (2) oavsiktlig applicering av preparatet på oönskade ställen. Läkaren ansvarar för korrekt applicering av lösningen med rätt koncentration. Volym-vikt-koncentrationen av TCA bör bestämmas, eftersom detta är måttet på djupet av peelingen. Utgångsdatum för glykolsyra och mjölksyra, såväl som Jessners lösning, bör kontrolleras, eftersom deras styrka minskar vid lagring. Alkohol eller vatten kan oönskat öka effekten, så lösningens beredningstid bör klargöras. Peelinglösningen bör appliceras med bomullspinnar. För medel och djup peeling är det bäst att hälla lösningen i en tom behållare, snarare än att ta den från flaskan där den förvarades och klämma bomullspinnar på halsens väggar, eftersom kristaller som har fallit på väggarna kan öka lösningens koncentration. Det är nödvändigt att applicera lösningen på lämpliga ställen och att inte bära en våt applikator över ansiktets centrala delar, där droppar av misstag kan falla på känsliga områden, såsom ögonen. För att späda ut TCA eller neutralisera glykolsyra bör fysiologisk saltlösning och natriumbikarbonatlösning finnas till hands i operationssalen vid felaktig applicering. Enligt Baker behöver man också ha mineralolja för fenolpeeling. Postoperativa komplikationer är oftast förknippade med lokal infektion och kontaktdermatit. Det bästa sättet att begränsa lokal infektion är att använda lotioner för att ta bort skorpor och nekrotiskt material. Streptokock- eller stafylokockinfektioner kan utvecklas under tjocka ocklusiva förband. Användning av 0,25 % ättiksyralotioner och försiktigt avlägsnande av salva vid applicering kommer att bromsa infektionsprogressionen. Stafylokock-, Escherichia coli- och till och med Pseudomonas-infektioner kan bero på felaktig sårvård och bör behandlas med ett lämpligt oralt antibiotikum.

Tidig upptäckt av en bakteriell infektion kräver täta läkarbesök hos patienten. Den kan manifestera sig som fördröjd läkning, sårbildning, bildning av nekrotiskt material i form av överskott av filmer och skorpor, varig flytning och lukt. Tidig upptäckt gör att huden kan behandlas och förhindrar spridning av infektion och ärrbildning.

Virusinfektionen är resultatet av reaktivering av herpes simplexvirus i ansiktets hud och särskilt i det periorala området. En historia av herpesinfektion kräver profylaktisk oral administrering av ett antiviralt läkemedel. Sådana patienter kan behandlas med 400 mg aciklovir tre gånger per dag i 7–14 dagar, beroende på ingreppets djup, med början på dagen för peeling. Aciklovirs verkningsmekanism är att hämma virusreplikation i oförändrade epitelceller. Detta innebär att läkemedlet inte kommer att ha en hämmande effekt förrän reepitelisering av huden sker, dvs. förrän den 7:e–10:e dagen efter medelhög eller djup peeling. Tidigare avbröts det antivirala läkemedlet efter 5 dagar, och klinisk infektion manifesterade sig senast den 7:e–10:e dagen.

Aktiv herpesinfektion behandlas lätt med antivirala läkemedel. Ärrbildning uppstår vanligtvis inte om behandlingen påbörjas tidigt.

Långsam sårläkning och förlängd erytem är tecken på att normal vävnadsreparation efter peeling inte sker. För att upptäcka otillräcklig läkning måste plastikkirurgen vara bekant med den normala varaktigheten för varje steg i läkningsprocessen. Försenad sårläkning kan påskyndas genom sårrensning, om infektion finns, kortikosteroider och avlägsnande av det dermatitframkallande ämnet som upprätthåller allergiska reaktioner och irritation, samt skydd med ett biosyntetiskt membran som Flexzan eller Vigilon. När diagnosen är ställd bör patienten övervakas dagligen, förbandet byts och förändringar i den läkande huden observeras.

Ihållande erytem är ett syndrom där huden förblir erytematös längre än vad som anses normalt för en viss typ av peeling. Efter en ytlig peeling försvinner erytem inom 15–30 dagar, efter en medeldjup peeling inom 60 dagar och efter en djup kemisk peeling inom 90 dagar. Erytem och/eller klåda som kvarstår längre än denna tid anses vara onormalt och tyder på detta syndrom. Detta kan vara kontaktdermatit, kontaktsensibilisering, förvärring av en befintlig hudsjukdom eller en genetisk predisposition för erytem, men en sådan situation kan också tyda på eventuell ärrbildning. Erytem är resultatet av angiogena faktorer som stimulerar vasodilatation, vilket också sker i fibroplasifasen, stimulerat under en lång tidsperiod. Därför kan det sluta i förtjockning av huden och ärrbildning. Detta tillstånd bör behandlas omedelbart med adekvata doser steroider, både lokalt och systemiskt, och med hudskydd mot irriterande ämnen och allergener. Om förtjockning och ärrbildning blir uppenbar kan daglig silikonbehandling och pulserad färglaserbehandling för att rikta in sig på vaskulära faktorer vara till hjälp. Med rätt behandling är ärrbildning ofta reversibel.

[ 9 ]