Dermabrasion

Dermabrasion, eller hudåterställning, är en mekanisk "kallstålsmetod" för att avlägsna epidermis ner till papillärdermis. Den efterföljande produktionen av nytt kollagen och återepiteliseringen från djupare, mindre solskadade celler ger utmärkta kosmetiska fördelar för aktiniskt skadad, åldrad eller ärrskad hud. Pre- och postoperativa strategier för att optimera sårläkning är väl etablerade och förutsägbara, och komplikationer är sällsynta.

Modern dermabrasion började i slutet av 1940-talet med Kurtin, som modifierade en teknik som först beskrevs vid sekelskiftet av Kronmayer. Kurtins stålborsteteknik, modifierad av Bruke i mitten av 1950-talet, lade grunden för de tekniker som används idag. Verkan av en snabbt roterande stålborste eller diamantskiva, skickligt applicerad på nedsvalnad hud, anses effektiv vid behandling av många tillstånd.

[ 1 ], [ 2 ]

Patientval och indikationer för dermabrasion

Bland de många indikationerna för dermabrasion är den vanligaste för närvarande behandling av postakneärr, rynkor, premaligna solar keratoser, rhinofyma, traumatiska och kirurgiska ärr samt tatueringar. Postakneärr utgör den huvudsakliga och vanligaste indikationen för dermabrasion. Signifikant förbättring kan uppnås vid akneärr, men ideala resultat är inte uppnåeliga. Patienter bör ha realistiska förväntningar på kirurgiska resultat. Goda resultat uppnås oftast hos patienter som har genomgått djup cerebral excision eller riktad suturering av dessa ärr 4-6 veckor före dermabrasion. Patienter med betydande postakneärr bör varnas för möjligheten till ärrprogression som ett resultat av dermabrasion. Patienter med mörk hud kan uppleva hypopigmentering eller hyperpigmentering efter operation. Detta är ofta tillfälligt, och pigmenteringen återgår till det normala inom några månader. I sällsynta fall, när ärrbildning och dermabrasion når djupare hudlager, kan pigmenteringen påverkas permanent. Detta är särskilt vanligt hos personer av asiatisk härkomst.

Patienter som genomgått dermabrasion har ofta fått systemisk behandling med 13-cistretinsyra mot akne. Detta potenta antiaknemedel orsakar talgkörtelatrofi och från början troddes det fördröja sårläkning efter dermabrasion. Tidiga rapporter i litteraturen visade att tidigare behandling med isotretinoin (Accutane) inte påverkade sårläkning efter dermabrasion. Nyare forskning har dock indikerat att patienter som genomgick hudresurfacing efter Accutane-behandling utvecklade atypisk ärrbildning. Sedan dessa rapporter har många andra författare citerat fall där patienter behandlades med Accutane och sedan genomgick dermabrasion utan följdsjukdomar. Denna oroande motsägelse har tydliga medicinska och juridiska implikationer. Ett tydligt orsak-verkan-samband mellan Accutane-användning och atypisk ärrbildning har inte fastställts. Faktum är att laboratoriestudier inte har visat några avvikelser i fibroblastaktivitet i Accutane-behandlad hud. Tills den frågan är besvarad är det förmodligen klokt för läkare att avstå från att utföra dermabrasion på patienter som inte har tagit Accutane i mindre än 6 månader.

Humant immunbristvirus (HIV) är en sista faktor att beakta när man väljer patienter för dermabrasion. Av alla tillgängliga kirurgiska ingrepp involverar dermabrasion med största sannolikhet aerosolisering av blod- och vävnadspartiklar, och därmed levande viruspartiklar. En nyligen genomförd studie har visat att aerosolpartiklarna som genereras vid dermabrasion har en storlek som gör att de hålls kvar av luftvägarnas slemhinna. Dessutom har det visats att den skyddsutrustning som vanligtvis används av personal, såsom masker, skyddsglasögon och sköldar, inte förhindrar inandning av dessa partiklar. Dessutom kan avsättningshastigheten för sådana små partiklar upprätthålla infektionen i många timmar efter ingreppet, vilket utsätter personal som inte deltar i ingreppet för risker. Ett annat problem i samband med HIV är oförmågan att upptäcka det om patienten befinner sig i den latenta perioden mellan infektion och seropositivitet. Det finns rättsliga konsekvenser för att neka en patient med ett positivt laboratorietest. Det finns definitivt en risk för läkaren, assistenter och annan personal. Dermabrasion bör inte utföras utan noggrann information som anger den höga risken med ingreppet, adekvat skyddsutrustning och förståelse för att även med denna skyddsutrustning kvarstår en viss risk. Samma försiktighetsåtgärder bör vidtas med avseende på hepatit.

En allt vanligare orsak till dermabrasion är åldrande hud, särskilt vid aktinisk skada och tillstånd som premaligna solar keratoser. Dermabrasion har visat sig vara lika effektivt, om inte mer effektivt, än topikal 5-fluorouracil vid behandling av premaligna hudlesioner. I en studie av halvansiktsrenovering av aktiniskt skadad hud minskade arean av premaligna hudlesioner avsevärt och deras vidare progression bromsades in med mer än 5 år. Dessa fynd, i kombination med betydande regression av sprickor, gör dermabrasion till ett gångbart alternativ för behandling av åldrande hud. Resultaten har nyligen bekräftats.

Dermabrasion av traumatiska eller kirurgiska ärr som utförs ungefär 6 veckor efter skadan har visat sig ofta resultera i fullständig läkning av ärren. Faktum är att kirurgiska ärr svarar så bra på dermabrasion att de flesta patienter kan få dermabrasion så tidigt som 6 veckor efter operationen. Även om detta vanligtvis inte är nödvändigt, underlättar fullständig patientutbildning vidare kommunikation. Dermabrasion är särskilt framgångsrikt hos patienter med fet hud eller i områden i ansiktet som näsan, där förbättringen från denna procedur är mest dramatisk. Ärrreduktion efter dermabrasion förbättras ytterligare genom postoperativ användning av biosyntetiska förband, vilket avsevärt påverkar kollagensyntesen. Tatueringar kan tas bort genom ytlig dermabrasion, följt av topisk applicering av 1% gentiaviolett och vaselingasvävförband i 10 dagar. Gentiaviolett fördröjer läkningen genom att tvätta in pigment i förbandet och upprätthåller inflammationen, vilket skapar förutsättningar för fagocytos av det återstående pigmentet. Nötning endast på spetsarna av dermala papillerna förhindrar ärrbildning. Försök inte ta bort pigment enbart genom nötning. Professionella tatueringar är lättare att ta bort än amatörtatueringar eller traumatatueringar, men förbättring kan uppnås med alla typer av tatueringar. Vanligtvis avlägsnas cirka 50 % av pigmentet efter den första behandlingen, som kan upprepas varannan till var tredje månad tills önskat resultat uppnås. Att arbeta med tatueringar är en god vana när man bemästrar dermabrasion.

Godartade tumörer som talgkörteladenom och syringom kan behandlas framgångsrikt med dermabrasion med goda kosmetiska resultat, men de tenderar att återkomma gradvis. Utmärkta resultat kan också uppnås med rhinofyma när dermabrasion kombineras med elektrokoagulation.

Anatomiska och reparativa principer för dermabrasion

För att uppnå gynnsamma resultat med dermabrasionstekniken är det nödvändigt att förstå hudens grundläggande mikroskopiska anatomi. I praktiken är huden uppdelad i tre lager:

• epidermis,
• dermis, och
• subkutan vävnad.

Den viktigaste delen av dermabrasion är dermis, som består av två lager: det ytliga papillära lagret och det djupa retikulära lagret. Skador på epidermis och papillära lagret i dermis läker utan ärrbildning, medan skador som sträcker sig till det retikulära lagret alltid resulterar i ärrvävnadsbildning. Målet med dermabrasion är att omorganisera eller omstrukturera kollagenet i papillära lagret utan att skada det retikulära lagret i dermis. Tjockleken på dessa dermala lager varierar i olika delar av kroppen, och även om dermabrasion kan appliceras utan ärrbildning var som helst, är ansiktet idealiskt för det. Detta beror delvis på särdragen hos sårläkning efter dermabrasion. Reepitelisering börjar från sårkanterna och från de epidermala bihang som finns kvar efter polering. Den initiala grodden till denna reepitelisering är talghårsäcken, och ansiktet är generöst försett med talgkörtlar. Denna skada har visat sig resultera i betydande ökningar av prokollagen typ I och III och i omvandlingen av tillväxtfaktor beta i papillära lagret. Resultaten tyder på att ökad fibroblastaktivitet som leder till syntes av kollagen typ I och III är ansvarig för den kliniska förbättringen av kollagenbildning som ses efter dermabrasion.

Det har visats kliniskt och in vitro att applicering av 0,5 % tretinoin i flera veckor före partiell dermabrasion accelererar läkning. Sår hos patienter som behandlats med tretinoin i flera veckor före ingreppet läker på 5–7 dagar. Samma process utan tretinoin tar 7–10 dagar. En annan viktig faktor för att accelerera sårläkning efter hudåterställning är användningen av slutna förband. Efter Maibachs och Rovees arbete insåg man att sår läker under ocklusiva förband 40 % snabbare än sår som exponerats för öppen luft. Detta gäller särskilt för sår täckta med lämpliga biosyntetiska förband, som läker mycket snabbare än de där sårskorpebildning är tillåten. Dessutom minskar biosyntetiska förband den postoperativa smärtreaktionen nästan omedelbart efter applicering på färska sår. Biosyntetiska förband håller såren fuktiga, vilket möjliggör migration av epitelceller längs ytan. De tillåter också sårvätska som innehåller tillväxtfaktorer som stimulerar läkning att vara i direkt kontakt med sårytan. Det finns allt fler laboratoriebevis för att närvaron av ett ocklusivt förband reglerar kollagensyntesen och resulterar i en mer kosmetiskt tilltalande yta.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrasion: Utrustning

En mängd olika abrasionsinstrument finns kommersiellt tillgängliga, från handhållna till elektriska, nätdrivna eller batteridrivna. De nyaste är pneumatiska "mikrodermabrasions"-apparater som levererar en luftstråle innehållande fina aluminium- eller glaspartiklar till huden. Det viktiga med kraftkällan är att den måste ge det vridmoment som krävs för att producera en stadig, monoton och jämn rörelse av abrasionsytan, stålborsten eller diamantskivan. De utmärkta beskrivningarna av stålborste- och diamantskive-dermabrasionstekniken av Yarborough och Alt kräver endast mindre modifieringar. Det måste dock betonas att ingen publikation kan ersätta den omfattande praktiska erfarenhet som vunnits under utbildningen, där studenter har möjlighet att observera och assistera en erfaren dermabrasionsutövare. De flesta författare är överens om att stålborstetekniken kräver större skicklighet och medför en större risk för potentiella skador, eftersom den skär djupare och snabbare in i epidermis än med en diamantskiva. Men om man inte betraktar diamantskivor med en ganska grov yta, ger en stålborste de bästa resultaten.

En av de ihållande kontroverserna kring dermabrasionstekniken är användningen av förkylning av huden. Experimentella och kliniska studier med en mängd olika kryoanestetiska material som används för att kyla huden före nötning har visat att material som kyler huden under -30 °C och särskilt under -60 °C kan orsaka hudnekros och efterföljande ärrbildning. Att frysa huden före dermabrasion är nödvändigt för att ge en styv yta som nöter jämnt och för att bevara anatomiska landmärken som störs av vävnadsupptining. Eftersom köldskador kan leda till överdriven ärrbildning bör man komma ihåg att det är klokt och lika effektivt att använda ett kryoanestetikum som fryser huden vid eller över -30 °C som att använda djupare frysning. Eftersom hanteringsregler för fluorkolväten gör dem svåra att leverera till medicinska anläggningar använder många kirurger infiltrationsanestesi istället för kylning för att påverka vävnadsturgor.

[ 5 ]

Dermabrasionsteknik

Anestesi

Stegvis preoperativ anestesi möjliggör att dermabrasion kan utföras polikliniskt. Diazepam, administrerat cirka 45-60 minuter före operationen, i kombination med intramuskulär injektion av 0,4 mg atropin, med dess amnestiska och antikolinerga effekter, gör att patienten känner sig lugnare och mer säker. För att minska obehaget i samband med regional anestesi med en blandning av xylokain och bupivakain administreras antingen 1 ml fentanyl intravenöst eller meperidin intramuskulärt med midazolam i förväg. Efter att ha uppnått den smärtstillande effekten utförs lokalbedövning vid supraorbitala, infraorbitala och mentala foramina, som täcker 60-70% av ansiktsvävnaden. När regional anestesi kombineras med sprayning av ett kylande ämne orsakar dermabrasion inte smärta hos de flesta patienter. Om patienten börjar känna obehag under ingreppet används lustgas för att upprätthålla anestesin, vilket gör att ingreppet kan fortsätta utan avbrott.

[ 6 ], [ 7 ]

Slipningsprocedur

Efter att huden har härdat med en kylande spray börjar poleringsproceduren på områden som kan behandlas på cirka 10 sekunder, eller på områden på cirka 6 cm2. Dermabrasionsinstrumentet, som hålls stadigt i handen, ska endast tryckas i handtagets riktning och vinkelrätt mot rotationsplanet. Fram- och återgående eller cirkulära rörelser kan skapa ett spår i huden. En stålborste kräver nästan inget tryck och skapar mikrosprickor, vilket är ett tecken på tillräckligt behandlingsdjup. Tillräckligt djup bestäms av flera landmärken när den passerar genom hudlagren. Borttagning av hudpigment innebär att man förflyttar sig genom epidermis basala lager. När man förflyttar sig in i dermis papillära lager, allt eftersom vävnaden tunnar ut, blir små kapilläröglor synliga och brister, med punktformad blödning. Djupare, små parallella buntar av kollagen blir knappt synliga. Att radera dessa parallella buntar innebär att dermabrasion har utförts till önskad nivå. Att gå djupare kan resultera i ärrbildning.

Många författare föreslår att man använder bomullshanddukar och handskar för att absorbera blod och vävnadsrester snarare än gasbinda, som kan trassla in sig i dermabrasionsinstrument. Om gasbindan trasslar in sig i instrumentet orsakar det ett högt slående ljud som skrämmer patienten och kan störa instrumentets funktion.

Det är enklast att börja dermabrasionen i mitten, nära näsan, och sedan röra sig utåt. Eftersom dessa vanligtvis är områdena med störst defekter och minst känslighet, orsakar dermabrasionsproceduren här minst obehag för patienten, kirurgen har mest tid. Vid dermabrasion av läppområdet bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att fixera det genom sträckning, annars kan läppen dras in i instrumentet och skadas allvarligt. Det är nödvändigt att ständigt hålla instrumentmunstyckets plan parallellt med hudytan, särskilt i områden med komplex krökning, såsom hakan och zygomatiska eminenser. Dermabrasion bör alltid utföras inom ansiktets estetiska enheter för att förhindra avgränsning på grund av pigmentering. Dermabrasion nedåt något under underkäkens linje, utåt till det pre-aurikulära området och uppåt till det infraorbitala området säkerställer ett enhetligt utseende på ytan. För att förbättra färgövergången kan sedan 35 % triklorättiksyra (TCA) appliceras på obehandlad hud, såsom ögonbrynsområdet och de första centimeterna från hårfästet.

Postoperativ period

Ett biosyntetiskt förband som appliceras i slutet av ingreppet hjälper till att lindra smärta. Efter operationen ges patienterna prednisolon 40 mg/dag i 4 dagar, vilket avsevärt minskar postoperativ svullnad och obehag. En av de viktigaste framstegen på senare tid är den framgångsrika användningen av aciklovir hos patienter med en historia av herpes simplexvirusinfektion. När 400 mg av läkemedlet förskrivs 24 timmar efter operationen 3 gånger om dagen i 5 dagar utvecklas ingen postoperativ virusinfektion. För närvarande rekommenderar många författare profylax med aciklovir eller liknande läkemedel för alla patienter, oavsett historia.

De flesta patienter med biosyntetiskt förband uppnår fullständig reepitelisering mellan 5 och 7 dagar postoperativt. Vissa förband, såsom Vigilon, måste bytas dagligen. Andra kan appliceras omedelbart efter dermabrasion och lämnas på plats tills de spontant lossnar. Biosyntetiska förband bör initialt täckas med gasbinda som hålls på plats med flexibelt kirurgiskt nät. När huden har reepiteliserats appliceras solskyddsmedel dagligen; patienter återupptar vanligtvis tretinoin på den 7:e till 10:e postoperativa dagen. Om patienten har en historia av pigmentsjukdomar såsom melasma ges hydrokinon samtidigt med tretinoin. Om patienten utvecklar tecken på generaliserat erytem mellan den 10:e och 14:e dagen påbörjas topikal 1% hydrokortisonbehandling. Postoperativt informeras patienterna om att deras hud inte kommer att återgå till sitt normala utseende på minst en månad. Med lätt smink kan dock de flesta patienter återgå till arbetet inom 7–10 dagar efter operationen.

Jämförelse av dermabrasion med andra tekniker

Alla hudåterställningstekniker resulterar i ett sår på hudens ytliga eller mellersta lager. Dermabrasion baseras på mekanisk nötning av huden, syrapeeling ger "frätande" skador och lasrar ger termisk skada. Nyligen genomförda studier på grisar som jämfört hudbehandling med koldioxidlaser, TCA och Fitzpatrick och Campell dermabrasion har visat att de histologiska och ultrastrukturella förändringarna efter dessa procedurer är jämförbara. Vid jämförelse av dermabrasion med kemisk peeling fann man signifikanta skillnader i störningen av de histologiska och mekaniska egenskaperna hos elastiska fibrer. Sex månader efter fenolbehandling var huden stelare och svagare än huden efter dermabrasion. Det har också rapporterats att en jämförelse av perioral ansiktshalva med CO2-laseråterställning av den andra ansiktshalvan gav kliniskt identiska resultat, men läkningen efter dermabrasion var nästan dubbelt så snabb, med signifikant mindre postoperativ erytem och färre komplikationer. Liknande resultat erhölls av Gin et al. De flesta kirurger som utför hudåterställning är överens om att erytem och hypopigmentering efter laserbehandling och fenolpeeling varar längre och är allvarligare än efter dermabrasion. I sin granskning noterade Baker att dermabrasionsutrustning är billig, portabel, allmänt tillgänglig, inte kräver ytterligare utrustning och inte utgör någon brandrisk i operationssalen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikationer av dermabrasion

Milier är den vanligaste komplikationen vid dermabrasion och uppstår vanligtvis 3 till 4 veckor efter operationen. Om tretinoin används postoperativt är milier ovanliga. En annan vanlig komplikation hos patienter som är predisponerade för akne är akneliknande utslag. Om patienten har haft ett akneutbrott strax före dermabrasion kan milier ofta förebyggas genom att ge tetracyklin tidigt efter operationen. När milier väl har uppstått ger tetracyklin vanligtvis snabb läkning. Även om erytem kan förväntas efter dermabrasion, bör långvarig eller ovanlig erytem efter 2 till 4 veckor behandlas med topikala steroider för att förhindra hyperpigmentering och ärrbildning. Daglig användning av solskyddsmedel bör påbörjas efter att läkning har skett och fortsätta i flera månader efter operationen. Om hyperpigmentering uppstår flera veckor efter dermabrasion kan den lösas med topikal hydrokinon och tretinoin.

Även om det är ovanligt kan infektion uppstå till följd av dermabrasion. De vanligaste patogenerna är Staphylococcus aureus, herpes simplexvirus och C. andida-svampar. Stafylokockinfektion uppträder vanligtvis 48 till 72 timmar efter dermabrasion med ovanlig ansiktssvullnad och honungsfärgade skorpor, samt systemiska symtom som feber. Virusinfektion utvecklas ofta hos patienter som inte har fått aciklovirprofylax och kännetecknas av svår asymmetrisk smärta, vanligtvis 48 till 72 timmar efter operationen. Candidiasis uppträder vanligtvis med fördröjd läkning och diagnostiseras kliniskt något senare, på den 5:e till 7:e dagen, genom utsöndring och ansiktssvullnad. Behandling med ett lämpligt antibiotikum, antingen aciklovir eller ketokonazol, resulterar i att infektionen läker utan följdsjukdomar.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]