Nya riktlinjer för behandling av fetma: Semaglutid och tirzepatid får starkt stöd, och effektiv behandling rekommenderas att inte avbrytas utan anledning.

Inom medicinen ses alltmer fetma inte som ett tillfälligt problem med "övervikt", utan som en kronisk, återkommande sjukdom som ofta kräver långvarig, och ibland livslång, behandling. Denna metod ligger till grund för uppdaterade rekommendationer från det amerikanska veterandepartementet och det amerikanska försvarsdepartementet, vars sammanfattning publicerades i Annals of Internal Medicine.

En av de mest anmärkningsvärda förändringarna gäller läkemedelsbehandling. Expertgruppen har starkt rekommenderat semaglutid eller tirzepatid för viktminskning och efterföljande viktbibehållande hos vuxna med ett kroppsmasseindex på minst 30 kilogram per kvadratmeter, eller 27 kilogram per kvadratmeter vid fetmarelaterad sjukdom. Läkemedelsbehandling betraktas inte som en ersättning för kost och fysisk aktivitet, utan i samband med ett omfattande livsstilsförändringsprogram.

En lika viktig förändring gäller behandlingstiden. Om ett läkemedel är effektivt och vältolererat rekommenderar experter inte att man automatiskt avbryter det när målvikten är uppnådd, eftersom avbrytande av behandlingen ofta följs av viktuppgång. Riktlinjerna noterar uttryckligen att långtidsbehandling ofta krävs för att bibehålla resultaten. Det finns dock inte tillräckligt med bevis för att rekommendera en universell strategi för att minska dosen eller öka intervallet mellan doserna efter viktminskning.

Men de nya riktlinjerna går mycket längre än bara populära läkemedel med glukagonliknande peptider (GLP-1). Dokumentet innehåller 23 rekommendationer som täcker diagnostik, kost, fysisk aktivitet, stigma kring fetma, läkemedel, magballonger, endoskopisk gastroplastik och metabolisk bariatrisk kirurgi. Huvudidén är att individuellt skräddarsy behandlingen och justera den över tid, ungefär som det görs för högt blodtryck eller diabetes.

Viktiga punkter i de uppdaterade rekommendationerna

Fråga	Ny position
Hur ser man på fetma?	En kronisk sjukdom som kräver långsiktig behandling
Grunden för behandlingen	Ett omfattande program: kost + fysisk aktivitet + beteendeförändring
Semaglutid	Stark rekommendation för lämpliga indikationer
Tirzepatid	Stark rekommendation för lämpliga indikationer
Utsättning av ett effektivt läkemedel	Det rekommenderas generellt sett inte bara för att vikten redan har gått ner.
Dosreduktion efter viktminskning	Det finns ännu inte tillräckligt med bevis för ett universellt system
Bariatrisk kirurgi	Anses vara en effektiv långtidsbehandling
Endoskopisk hylsgastrektomi	Tillagd som ett separat alternativ
Kosttillskott	Rekommenderas inte för kliniskt signifikant viktkontroll.
Antal rekommendationer	23
DOI för publikationen	10.7326/ANNALS-26-00676

Fetma behandlas som en kronisk sjukdom snarare än en kortsiktig "viktminskningskur"

Den nya versionen av riktlinjerna formulerar tydligt en av de första principerna: fetma är en kronisk sjukdom som kräver livslång vård. Detta är ett betydande skifte från den traditionella modellen, som rekommenderar en diet i flera månader, uppnår en viss viktminskning och sedan i praktiken avslutar aktiv medicinsk vård.

Anledningen till detta tillvägagångssätt är fysiologisk. Efter viktminskning utlöser kroppen mekanismer som främjar viktuppgång: hunger- och mättnadssignaler, energiförbrukning och andra komponenter i viktregleringen förändras. Att gå upp i vikt efter lyckad viktminskning indikerar därför inte nödvändigtvis bristande viljestyrka eller "dålig disciplin". Den officiella kliniska manualen från VA/DoD beskriver uttryckligen fetma som ett tillstånd där adaptiva fysiologiska reaktioner efter viktminskning bidrar till viktuppgång.

En annan princip i rekommendationerna följer av detta: behandlingen bör vara longitudinell och adaptiv. Läkare och patient kan börja med omfattande livsstilsförändringar, lägga till läkemedel vid behov, ändra dem om de är ineffektiva eller tolereras dåligt, och hos lämpliga patienter diskutera endoskopisk eller kirurgisk behandling. Dessa är inte konkurrerande strategier, utan olika delar av ett enda system.

Författarna betonar också gemensamt beslutsfattande. Det är inte bara siffrorna på vågen som spelar roll, utan även samsjuklighet, funktionell status, behandlingssäkerhet, patientpreferenser, kostnad och tillgänglighet av behandling, tidigare erfarenhet av viktminskning och sannolikheten för långsiktig följsamhet till den valda strategin.

Hur skiljer sig den kroniska modellen från den gamla metoden?

Kortsiktig modell	Modern kronisk modell
"Jag behöver gå ner i vikt"	Det är nödvändigt att förbättra hälsan och kontrollera sjukdomen
Diet i flera månader	Långsiktig strategi
Uppnådd vikt - behandling avslutad	Efter att du gått ner i vikt måste du bibehålla resultaten.
Viktökning betraktas som ett "patientmisslyckande"	Fysiologiska mekanismer för återfall beaktas
Medicinen är tillfällig	Långvarig användning är möjlig vid behov.
En behandlingsmetod	En kombination av livsstil, mediciner och behandlingar är möjlig
Fast plan	Regelbunden omvärdering och modifiering av behandlingen

[1]

BMI räcker inte: läkare bör titta på de verkliga hälsoriskerna

För vuxna fortsätter riktlinjerna att använda BMI som ett praktiskt screeningsverktyg. Värden mellan 25 och 29,9 kilogram per kvadratmeter motsvarar traditionellt övervikt, medan 30 och högre motsvarar fetma. För personer av asiatisk härkomst anger dokumentet lägre tröskelvärden, eftersom metabolisk risk kan öka med ett lägre BMI.

En viktig förändring är dock att BMI ensamt är otillräckligt för att förstå en specifik individs risk. Två patienter med samma BMI kan skilja sig avsevärt åt i fråga om visceralt fett, midjemått, blodtryck, glukosnivåer, lipider, förekomst av fettleversjukdom, sömnapné och funktionella begränsningar. Därför betonar publikationen i Annals of Internal Medicine användningen av BMI i samband med midjemått och kliniskt sammanhang.

Den kliniska algoritmen ger riktlinjer för ökat midjeomfång: 102 centimeter för män och 88 centimeter för kvinnor, samt 90 respektive 80 centimeter för personer av asiatisk härkomst. Ett midje-till-längd-förhållande på minst 0,50 nämns också som en möjlig indikator på ökad risk. Dessa indikatorer hjälper till att grovt uppskatta ansamlingen av central fettvävnad.

Gruppens formella rekommendation är dock försiktig: tillgängliga data är otillräckliga för att förklara att ett enskilt mått på kroppsfett är det bästa verktyget för att förbättra kliniska resultat. Detta är en viktig distinktion. Experterna avvisar inte kroppsmasseindex eller midjeomkrets, men de varnar för att diagnos och behandling inte kan reduceras till ett enda antropometriskt tal.

Vad föreslås nu att man ska beakta vid bedömning av en patient

Indikator	Vad är det till för?
Kroppsmasseindex	Snabb primärscreening
Viktdynamik	Visar tillståndsförändringen över tid
Midjemått	Återspeglar ungefär central fetma
Blodtryck	Kardiovaskulär riskbedömning
Glukos- och kolhydratmetabolism	Upptäckt av prediabetes och diabetes
Lipider	Bedömning av metabolisk risk
Lever	Detektion av metabolisk fettleversjukdom och fibros
Sömnapné och andra komplikationer	Påverka valet av behandling
Funktionellt tillstånd	Ibland är viktsiffran i sig viktigare

[2]

Kost och motion är fortfarande grundläggande – men experter har inte hittat en "bästa diet"

Trots tillkomsten av betydligt effektivare läkemedel förpassar rekommendationerna inte livsstilsförändringar till bakgrunden. Expertgruppen rekommenderade starkt att vuxna med övervikt eller fetma erbjuds en omfattande intervention som samtidigt inkluderar beteendemässiga tillvägagångssätt, kost och fysisk aktivitet.

För att gå ner i vikt måste kosten skapa en negativ energibalans – i genomsnitt måste kroppen förbruka mindre energi än den förbrukar. Rekommendationerna förklarar dock i grunden inte en specifik diet som vinnare. Efter att ha granskat tillgänglig forskning drog experterna slutsatsen att det inte finns tillräckligt med bevis för att rekommendera en specifik kostmetod som universellt överlägsen för viktminskning och viktbibehållning.

Det betyder att en lågkolhydratkost, medelhavskost, måttligt fettsnål eller annan kost kan vara lämplig beroende på patienten, så länge den ger det nödvändiga energiunderskottet, tillräcklig näring och kan upprätthållas långsiktigt. Det viktigaste praktiska kriteriet är inte kostens namn, utan dess säkerhet, kvalitet, tolerabilitet och personens förmåga att följa den i månader och år.

När det gäller aktivitet tillåter dokumentet praktiskt taget alla typer av aktivitet som en del av vikthantering och hälsoförbättring, men för att optimera det allmänna välbefinnandet rekommenderas att man kombinerar måttlig eller högintensiv aerob träning med styrketräning. Detta är särskilt viktigt vid betydande viktminskning, när målet inte bara är att minska fettmassan utan också att bibehålla muskelmassa och fysisk funktion.

Vad innebär en omfattande livsstilsförändring?

Komponent	Vad rekommenderas?
Näring	Energibrist
Den "bästa" specifika dieten	Inte installerad
Beteendearbete	En obligatorisk del av det omfattande programmet
Fysisk aktivitet	Alla möjliga typer är lämpliga
För att optimera hälsan	Aerobic + styrketräning
Efter att ha gått ner i vikt	Fortsätt programmet för att bibehålla resultaten
Telefonsupport	Kan användas istället för eller tillsammans med personligen
Ett obligatoriskt digitalt format	Det finns otillräckliga bevis

[3]

Semaglutid och tirzepatid fick den starkaste möjliga läkemedelsrekommendationen

Den mest anmärkningsvärda farmakologiska punkten var införandet av semaglutid och tirzepatid i en stark rekommendation. De rekommenderas för viktminskning och viktbibehållning, tillsammans med omfattande livsstilsförändringar, hos vuxna med ett kroppsmasseindex på minst 30 kilogram per kvadratmeter, eller minst 27 kilogram per kvadratmeter vid ett fetmarelaterat tillstånd.

Detta skiljer sig fundamentalt från den metod som används med de flesta äldre läkemedel. Semaglutid verkar primärt via glukagonliknande peptid-1-receptorn, medan tirzepatid samtidigt riktar sig mot både den glukosberoende insulinotropa polypeptiden och glukagonliknande peptid-1-receptorerna. Båda mekanismerna minskar aptiten och förändrar den fysiologiska regleringen av matintag, snarare än att helt enkelt "undertrycka lusten att äta" genom viljestyrka. I VA/DoD-läkemedelstabellen klassificeras båda läkemedlen som viktminskningsläkemedel.

En annan separat rekommendation gäller personer med prediabetes eller typ 2-diabetes. För överviktiga eller feta patienter med dessa tillstånd rekommenderar gruppen användning av läkemedel som innehåller glukagonliknande peptid typ 1-receptoragonister, tillsammans med ett omfattande livsstilsprogram. Denna rekommendation är svagare än rekommendationen specifikt för semaglutid och tirzepatid för vikthantering.

Ordet "stark" syftar här specifikt på GRADE-systemet – en metod som tar hänsyn till evidenskvalitet, balansen mellan fördelar och nackdelar, patientpreferenser, tillgänglighet och andra faktorer. Det betyder inte att semaglutid eller tirzepatid är lämpliga för alla personer med fetma. Kontraindikationer, tolerabilitet, komorbiditeter, potentiella biverkningar och patientpreferenser är fortfarande viktiga delar av beslutet.

Vem rekommenderas att ta semaglutid eller tirzepatid?

Klinisk situation	Rekommendation
BMI ≥30 kg/m²	Ja, stark
BMI ≥27 kg/m² + fetmarelaterad sjukdom	Ja, stark
Målet är initial viktminskning	Ja
Målet är att bibehålla den uppnådda vikten	Ja
Utan att ändra din livsstil	Rekommendationerna beaktar läkemedlet i samband med en omfattande intervention.
Alla patienter automatiskt	Inga
Att välja mellan droger	Enskild

[4]

”Om du har gått ner i vikt kan du sluta ta drogen” anses inte längre vara en självklar regel.

Det nya dokumentet lägger särskild vikt vid frågan om vad som händer efter en lyckad viktminskning. Tidigare baserades fetmabehandling ofta på en tidsförloppsmodell: patienten tar medicinen, uppnår önskad vikt och avbryter sedan behandlingen. Nyligen genomförda studier har dock visat att viktuppgång ofta sker efter att effektiv läkemedelsbehandling har avbrutits. Det är därför den nya rekommendationen inte rekommenderar att medicineringen avbryts automatiskt.

Formellt sett anses rekommendationen mot läkemedelsavbrott vara "svag", vilket innebär att den tillåter individuella undantag. Experter kräver uttryckligen att patientens egenskaper och preferenser beaktas. Avbrott kan vara nödvändigt på grund av biverkningar, graviditet, kontraindikationer, kostnad, utebliven effekt eller andra kliniska omständigheter.

Själva behandlingslogiken har dock förändrats avsevärt. Om blodtrycket normaliseras tack vare ett blodtryckssänkande läkemedel betyder det inte alltid att läkemedlet inte längre behövs. På samma sätt kan normalisering av kroppsvikten under behandlingen vid fetma vara ett resultat av pågående behandling, inte ett bevis på att den biologiska tendensen att gå upp i vikt har försvunnit. Detta överensstämmer med VA/DoD:s allmänna ståndpunkt om sjukdomens kroniska och återkommande natur.

Gruppen fann dock inte tillräckliga data för att besvara en annan vanlig fråga: huruvida det är möjligt att byta till en lägre dos eller administrera injektioner mer sällan efter att målet uppnåtts. Rekommendation nr 16 anger uttryckligen att det inte finns tillräckliga bevis vare sig för eller emot att minska dosen eller administreringsfrekvensen för att bibehålla de uppnådda resultaten. Därför är den individuella "underhållsdosen" fortfarande ett område där ytterligare forskning behövs.

Vad säger riktlinjerna om underhållsbehandling?

Fråga	Svar
Är det nödvändigt att sluta ta drogen efter att man uppnått målet?	Inga
Varför	Viktökning sker ofta efter utsättning.
Kan behandlingen vara långvarig?	Ja
Är behandlingen alltid livslång?	Inte nödvändigtvis, beslutet är individuellt
Kan alla minska dosen efter att ha gått ner i vikt?	Det finns otillräckliga bevis
Kan alla öka intervallet mellan doserna?	Det finns otillräckliga bevis
Är regelbunden omvärdering nödvändig?	Ja

[5]

Andra läkemedel är inte borta: rekommendationerna lämnar flera alternativ

Trots starkt stöd för semaglutid och tirzepatid begränsar de nya riktlinjerna inte den medicinska behandlingen av fetma till enbart dessa läkemedel. Kombinationen av fentermin med topiramat och liraglutid med förlängd frisättning rekommenderas också för viktminskning och bibehållande vid samma BMI-trösklar, men rekommendationen för dem är svagare.

Ett annat alternativ är naltrexon i kombination med bupropion med förlängd frisättning. Det rekommenderas också vid ett kroppsmasseindex på minst 30, eller 27 eller högre vid en fetmarelaterad sjukdom, men rekommendationen är återigen svag. Detta innebär att valet av läkemedel bör noggrant anpassas till den enskilda patientens profil.

Av särskilt intresse är listan över läkemedel för vilka expertgruppen ansåg att bevisen var otillräckliga för att rekommendera dem specifikt som behandlingar för viktminskning. Detta inkluderade orlistat, metformin, natrium-glukos-kotransportör-2-hämmare och pramlintid. Detta betyder inte att dessa läkemedel inte har någon effekt på kroppsvikt eller inga medicinska indikationer. Denna formulering betyder helt enkelt att gruppen, med tanke på de utvärderade resultaten och uppdateringsmetodiken, inte kunde rekommendera för eller emot deras användning specifikt som en strategi för fetmabehandling.

För fentermin i monoterapi och ett antal andra äldre sympatomimetiska läkemedel finns det otillräckliga data om huruvida uppnådd viktminskning bibehålls. Den nya behandlingen visar således en betydande differentiering i farmakoterapi: läkemedel betraktas inte längre som en enda, homogen kategori av "bantningspiller", utan skiljer sig åt i evidenskvalitet, effektduration och förmåga att bibehålla resultat.

Hur riktlinjer rangordnar läkemedel

Läkemedel/metod	VA/DoD-position
Semaglutid	Stark rekommendation
Tirzepatid	Stark rekommendation
Fentermin/topiramat med förlängd frisättning	Svag rekommendation
Liraglutid	Svag rekommendation
Naltrexon/bupropion	Svag rekommendation
Orlistat	Det finns inte tillräckligt med data för att rekommendera för eller emot.
Metformin som ett läkemedel specifikt för viktminskning	Otillräckliga uppgifter
Natrium-glukos-kotransportör typ 2-hämmare specifikt för viktminskning	Otillräckliga uppgifter
Pramlintid är specifikt för viktminskning.	Otillräckliga uppgifter

[6]

Läkare rekommenderas att granska andra patientmediciner som kan bidra till viktökning.

En annan viktig, men mindre framträdande, del av dokumentet är en analys av obesogena läkemedel – det vill säga läkemedel för andra tillstånd som kan bidra till viktökning. Experter anser att det är viktigt att regelbundet granska en patients fullständiga läkemedelslista och, när det är kliniskt genomförbart, välja mer viktneutrala alternativ.

VA/DoD:s läkemedelsguide listar vissa antipsykotika, antidepressiva medel, antiepileptiska läkemedel, humörstabiliserande medel och ett antal hypoglykemiska medel som läkemedel som potentiellt kan vara förknippade med viktökning. Bland antiepileptiska läkemedel listas till exempel pregabalin, gabapentin, valproinsyra och divalproex som potentiellt viktframkallande.

Rekommendationen innebär dock inte att sådana läkemedel ska sättas ut eller ersättas på egen hand för viktminsknings skull. Dokumentet betonar i sig behovet av individualisering, och för antiepileptisk behandling anges det uttryckligen att anfallskontroll fortfarande är prioriterad. Behandling av det underliggande tillståndet bör alltid väga fördelar och risker.

Denna metod visar hur komplex fetmabehandling kan vara. Ibland kan en patient följa en hälsosam kost och ägna sig åt fysisk aktivitet, men samtidigt ta flera läkemedel som främjar viktuppgång. Att korrigera denna faktor – om ett likvärdigt och säkert alternativ finns – kan vara en del av en övergripande plan, tillsammans med själva fetmamedicineringen.

Exempel på läkemedelsfaktorer som föreslås att beaktas

Kategori	Exempel potentiellt kopplade till viktökning
Vissa antipsykotika	Olanzapin, quetiapin, klozapin, etc.
Vissa antidepressiva medel	Mirtazapin, en medlem av de selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI), ett tricykliskt läkemedel
Antiepileptika/humörstabiliserande medel	Pregabalin, gabapentin, valproat, litium
Vissa diabetesmediciner	Insulin, sulfonureidderivat, tiazolidindioner
Möjliga taktiker	Om ett säkert alternativ finns tillgängligt, diskutera ett viktneutralt alternativ.

Det rekommenderas inte att man avbryter förskrivna läkemedel på grund av deras effekt på vikten.

[7]

Endoskopiska och kirurgiska metoder ingår nu i en enda behandlingsstege

Uppdateringen lägger stor vikt vid metoder som ligger mellan läkemedelsbehandling och traditionell bariatrisk kirurgi. För tillfällig viktminskning tillåter dokumentet användning av intragastriska ballonger, tillsammans med ett omfattande livsstilsförändringsprogram, hos patienter med ett BMI på minst 30, förutsatt att de uppfyller riktlinjerna från US Food and Drug Administration. Denna rekommendation bedöms som svag.

Ett nytt alternativ är endoskopisk sleeve gastrektomi. Denna procedur innebär att suturer placeras genom ett endoskop in i magsäcken från insidan, vilket minskar dess funktionella kapacitet utan de vanliga kirurgiska snitten i bukväggen. VA/DoD rekommenderar att man överväger det i samband med ett omfattande livsstilsförändringsprogram för vuxna med ett BMI på 30 eller högre. Rekommendationen är också svag, vilket återspeglar de begränsade långsiktiga data som finns tillgängliga jämfört med de mer studerade kirurgiska metoderna.

För hållbar viktminskning rekommenderar riktlinjerna metabolisk och bariatrisk kirurgi för ett BMI på minst 35, eller 30 eller högre vid typ 2-diabetes. Detta återspeglar i hög grad den nuvarande trenden bort från historiskt mycket höga trösklar för kirurgisk behandling, särskilt när fetma redan har orsakat allvarliga metaboliska komplikationer.

Dokumentets huvudprinciper noterar specifikt att bariatriska ingrepp är effektiva för viktminskning och särskilt kapabla att förbättra förloppet av typ 2-diabetes. Kirurgi ses dock inte som en "engångslösning": det kräver individuellt patienturval, uppföljning och övervakning av kost och laboratorieparametrar.

När procedurer beaktas

Metod	Vem är inbjuden att överväga
Intragastrisk ballong	BMI ≥30 kg/m², tillfällig viktminskning
Endoskopisk hylsgastrektomi	BMI ≥30 kg/m²
Metabolisk/bariatrisk kirurgi	Kroppsmasseindex ≥35 kg/m²
Kirurgi för typ 2-diabetes	Kan redan beaktas vid ett kroppsmasseindex ≥30 kg/m²
Omfattande livsstilsförändringar	Bibehålls som en del av behandlingen
Efter procedurerna	Långsiktig uppföljning krävs

[8]

Kosttillskott och fettförbrännare fick motsatt rekommendation

Medan evidensbasen för läkemedel mot fetma har utökats avsevärt, fann experter ingen grund för liknande optimism gällande kosttillskott och nutraceutiska läkemedel. Dokumentets huvudprinciper anger uttryckligen att de inte ger kliniskt signifikant viktminskning eller viktkontroll.

Separat rekommendation nr 23 avråder från användning av kosttillskott eller nutraceutiska läkemedel för kliniskt signifikant vikthantering. Den har en svag rekommendation mot, men dess inriktning skiljer sig tydligt från rekommendationerna för semaglutid, tirzepatid och flera andra godkända läkemedel.

Denna distinktion är särskilt viktig på en marknad fylld med många produkter som marknadsförs som "metabolismboosters", "kolhydratblockerare" eller naturliga fettförbrännare. Bara det faktum att ett växtbaserat ämne är biologiskt aktivt betyder inte nödvändigtvis att det leder till varaktig, kliniskt signifikant viktminskning i kontrollerade studier.

Författarna gör en tydlig åtskillnad mellan medicinsk behandling av kroniska sjukdomar och kosttillskottsindustrin. Tillgången till nya effektiva läkemedel betyder inte att alla produkter som påstår sig påverka aptit eller ämnesomsättning automatiskt blir beprövade behandlingar för fetma.

Vad säger rekommendationerna om kosttillskott?

Påstående	Placera
Kosttillskott ger kliniskt signifikant viktminskning	Inte bekräftat
Nutraceuticals rekommenderas som behandling mot fetma	Inga
De kan ersätta beprövade läkemedel.	Inga
"Naturlig" betyder effektiv	Inga
VA/DoD-rekommendation	Svag rekommendation mot användning för vikthantering

[9]

Viktstigma har för första gången blivit ett tydligt terapeutiskt problem

Fetma åtföljs ofta av stigma – tanken att tillståndet helt och hållet beror på svag viljestyrka, lathet eller brist på självkontroll. En modern förståelse av sjukdomen tar hänsyn till det mycket mer komplexa samspelet mellan biologi, genetik, miljö och sociala faktorer. Det är därför de nya riktlinjerna ägnar särskild uppmärksamhet åt internaliserat viktstigma.

Expertgruppen rekommenderar kognitiva beteendeinterventioner för personer som upplever betydande internaliserad stigma relaterad till sin vikt. Rekommendationen är svag, men dess existens visar på ett skifte i tillvägagångssätt: patientens psykologiska tillstånd betraktas som en del av den medicinska vården, inte som en eftertanke.

Stigma kan störa behandlingen. Människor kan undvika medicinsk vård på grund av tidigare negativa erfarenheter, dölja sina ätbeteenden, uppfatta viktökning som ett personligt misslyckande eller avbryta behandlingen. Därför betonar rekommendationerna empati, icke-dömande attityder och gemensamt beslutsfattande.

Det är modellen för kronisk fetma som bidrar till att förändra kommunikationsspråket. Istället för att bara kräva "ät mindre" måste läkaren analysera orsakerna till sjukdomen, tidigare behandlingsförsök, mediciner, sömn, metabola komplikationer, livsstil och tillgängliga terapeutiska verktyg. Detta är både en medicinsk och organisatorisk omstrukturering av behandlingen.

Vilka förändringar sker i kommunikationen med patienten

Gammal stereotyp	Rekommendationsmetod
"Allt beror på viljestyrka."	Vikt regleras av komplexa biologiska och externa mekanismer.
Viktökning = misslyckande	Återfall är typiskt för kronisk sjukdom
Påtryckningar och fördömanden	Empatisk diskussion
Samma mål för alla	Individuella mål
Endast antalet kilogram	Hälsa, funktion och livskvalitet
Stigma är inte ett medicinskt problem	Internaliserad stigma kan kräva hjälp

[10]

Den nya rekommendationen innebär inte att läkemedlen ska förskrivas till alla på en gång.

En viktig faktor att beakta gäller tidpunkten för påbörjad läkemedelsbehandling. Expertgruppen övervägde om det är nödvändigt att först påbörja en långsiktig livsstilsförändring och att läkemedelsbehandling bör läggas till först efter att den misslyckats. Det visade sig att data är otillräckliga för att rekommendera en obligatorisk uppskjutning av läkemedelsbehandling före en omfattande livsstilsförändring.

Detta kan potentiellt förändra praxisen att "bevisa först att du har försökt gå ner i vikt utan medicinering under en tillräckligt lång tid". Dokumentet förespråkar dock inte heller motsatsen – att alla patienter omedelbart ska få läkemedel förskrivna, tillsammans med den inledande viktrelaterade diskussionen. Beslutet bör ta hänsyn till fetmans svårighetsgrad, komplikationer, tidigare behandlingsförsök och patientens preferenser.

Denna flexibilitet är särskilt viktig för högriskpatienter. En person med svår fetma, diabetes, sömnapné eller andra komplikationer kan behöva mer intensiv behandling tidigare än en patient med lätt övervikt utan metabola störningar. Det är därför riktlinjen är strukturerad som en uppsättning möjliga behandlingsvägar, snarare än en enda, obligatorisk sekvens av "kost → mediciner → kirurgi".

Därför är en av huvudidéerna i översikten som publicerades i Annals of Internal Medicine den flexibla integrationen av interventioner. Livsstilsförändringar är fortfarande grunden, men läkemedel, endoskopiska ingrepp och kirurgi kan sättas in snabbt när den kliniska situationen kräver det.

Måste man "misslyckas med dieten" innan man får medicinen?

Fråga	Svar på rekommendationer
Är det alltid nödvändigt att först unna sig en livsstil ensam i månader?	Det finns inte tillräckliga bevis för att stödja obligatorisk läkemedelsförvaring.
Betyder det att alla behöver medicinen samtidigt?	Inga
Vad som beaktas	BMI, komplikationer, tidigare historia, preferenser
Du kan kombinera metoder	Ja
Grundmodell	Flexibel steg- eller kombinationsbehandling

[11]

Hur riktlinjerna utvecklades: Experterna granskade nästan sex års bevismaterial

Uppdateringen från 2025 ersatte VA/DoD-riktlinjerna från 2020. Detta drevs av den snabbt växande evidensbasen – främst framväxten av nya läkemedel, data om långsiktig läkemedelsbehandling och utvecklingen av endoskopiska behandlingsmetoder. Gruppen genomförde en systematisk litteratursökning som publicerades mellan 1 april 2019 och 6 januari 2025.

Studien genomfördes av ett tvärvetenskapligt team av kliniska experter som sammankallades av Evidence-Based Practice Work Group vid det amerikanska veterandepartementet och försvarsdepartementet. Förutom behandlingseffektivitet bedömde experterna biverkningar, patientpreferenser, resurser, acceptans och jämlikhetsfrågor.

GRADE-systemet (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) användes för att fastställa rekommendationernas styrka. Därför är inte alla rekommendationer lika viktiga. En "stark rekommendation" innebär att den tillgängliga evidensen tillräckligt stöder interventionen för majoriteten av de patienter som är berättigade till behandling; en "svag" rekommendation ger mer utrymme för individuella val; och "otillräcklig evidens" innebär att det inte finns någon tillförlitlig grund för att rekommendera eller motsätta sig en metod.

Totalt 23 evidensbaserade riktlinjer och en enhetlig klinisk algoritm har utvecklats. Författarna själva betonar att riktlinjerna är ett beslutsstödjande verktyg, inte en rigid standard som ska tillämpas lika för varje individ. Individuell klinisk bedömning är fortfarande obligatorisk.

Hur bevisen bedömdes

Komponent	Närma sig
Perioden av sökandet efter ny forskning	1 april 2019 - 6 januari 2025
Metod	Systematisk granskning
Utvärderingssystem	KVALITET
Fördelarna togs med i beräkningen	Ja
Skadan togs med i beräkningen	Ja
Patienternas preferenser togs i beaktande	Ja
Resurser och tillgänglighet beaktades	Ja
Rekommendationer	23
Klinisk algoritm	Ja

[12]

Varför rekommendationer är viktiga nu

Den största förändringen under de senaste åren är att de medicinska behandlingsalternativen för fetma har utökats avsevärt. Tidigare var gapet mellan de relativt blygsamma effekterna av livsstilsförändringar och de mycket mer intensiva kirurgiska ingreppen stort. Modern farmakoterapi och endoskopiska procedurer fyller ett betydande gap och möjliggör individualiserad behandlingsintensitet.

På grund av detta börjar fetma alltmer likna andra kroniska sjukdomar. För högt blodtryck rekommenderar läkare inte bara att minska saltintaget; de förskriver medicinering vid behov och fortsätter behandlingen efter att blodtrycket har återgått till det normala. Nya riktlinjer tillämpar en liknande logik för fetma: beteendeförändringar är fortfarande viktiga, men ett biologiskt tillstånd kan kräva farmakologisk eller procedurbehandling.

Poängen med att upprätthålla effektiv läkemedelsbehandling är särskilt viktig. Om denna princip förankras i den dagliga praktiken kommer målet med läkemedel mot fetma slutligen att flyttas från en tillfällig "viktminskningskur" till långsiktig sjukdomskontroll och förebyggande av viktuppgång. Samtidigt förblir behandlingskostnader, försäkringsskydd och läkemedelstillgänglighet viktiga praktiska begränsningar, så faktiska behandlingskurer kan variera avsevärt.

Slutligen visar riktlinjerna att fetmabehandling inte längre kan bedömas enbart utifrån antalet kilogram som gått ner. Associerade tillstånd, funktionalitet, livskvalitet och hållbara resultat måste stå i centrum. Det är därför författarna i Annals of Internal Medicine karakteriserar fetma som ett tillstånd som kräver longitudinella och flexibla vårdförlopp som kan justeras allt eftersom patientens behov förändras.

Ett stort skifte i behandling av fetma

Var	Det blir
Kost och viljestyrka	Kronisk medicinsk modell
Vikt som enda utfall	Vikt + komplikationer + livskvalitet
Medicin som en sista utväg	Läkemedlet kan inkluderas i planen i god tid
Läkemedlet sätts ut efter att målet har uppnåtts.	Effektiv behandling fortsätter ofta
En strategi	Flera kompletterande alternativ
Endast operation vid extremt hög vikt	Mer individualiserade indikationer
Kosttillskott som ett populärt alternativ	Rekommenderas inte som en beprövad behandling

Vad som är viktigt att inte överskatta

För det första är detta en klinisk riktlinje, inte en ny randomiserad studie av semaglutid eller tirzepatid. Publikationen i Annals of Internal Medicine representerar en sammanfattning av uppdaterade VA/DoD-riktlinjer härledda från en kumulativ mängd forskning. Därför finns det ingen enskild ny patientgrupp eller procentuell viktminskning som kan tillskrivas denna publikation.

För det andra är riktlinjerna främst utvecklade för vuxna som tjänstgör vid det amerikanska veterandepartementet och försvarsdepartementet: veteraner, militär personal och relaterade patientgrupper. Många principer är baserade på en gemensam medicinsk evidensbas och har bredare konsekvenser; de är dock inte internationella, universella riktlinjer som automatiskt ersätter rekommendationer från europeiska eller nationella medicinska sällskap.

För det tredje eliminerar inte den starka rekommendationen för semaglutid och tirzepatid säkerhetsproblem. Den officiella förskrivningsinformationen från VA/DoD listar gastrointestinala biverkningar, gallblåsesjukdom, pankreatit, graviditetsrisker och vissa kontraindikationer bland de viktiga övervägandena för läkemedel i denna klass. Förskrivningsbeslut bör fattas i enlighet med det specifika läkemedlets förskrivningsinformation.

Slutligen betyder långvarig användning inte automatiskt "livslång behandling för alla". Riktlinjerna rekommenderar att effektiv behandling inte avbryts utan giltigt skäl, men kräver också att individuella preferenser, fördelar, tolerans och den kliniska situationen beaktas. Huvudprincipen i det nya dokumentet är inte det maximala antalet läkemedel, utan en individualiserad långsiktig strategi.

Vad rekommendationerna inte betyder

Möjlig tolkning	Korrekt?
"Nu behöver alla som är överviktiga semaglutid."	Inga
"Tirzepatide passar alla"	Inga
"Kost och motion är inte längre nödvändigt."	Inga
"Efter att ha gått ner i vikt bör läkemedlet aldrig avbrytas."	Inga
"Alla behöver livslång behandling."	Inga
"Dosen kan definitivt inte minskas."	Nej, det finns helt enkelt inte tillräckligt med data än.
"Bariatrisk kirurgi ersätter uppföljningsvård"	Inga
"Rekommendationerna stöder kosttillskott"	Inga

Viktiga rekommendationer från VA/DoD 2025

Inga.	Rekommendation	Styrka
2	Omfattande livsstilsförändringar	Stark för
6	En kost som skapar en negativ energibalans	Stark för
7	Det finns inga bevis för att en viss diet är överlägsen.	Otillräckliga uppgifter
8	Fysisk aktivitet av lämplig typ	Svag för
9	Aerobic + styrketräning	Svag för
10	Kognitiva beteendeinterventioner för internaliserad viktstigma	Svag för
11	Intragastrisk ballong för kroppsmasseindex ≥30	Svag för
12	Bariatrisk kirurgi om du är ≥35 eller ≥30 + typ 2-diabetes	Svag för
13	Endoskopisk sleeve gastrektomi för ≥30	Svag för
14	Är det nödvändigt att skjuta upp medicinering tills livsstilsprogrammet är avslutat?	Otillräckliga uppgifter
15	Sluta inte ta medicinen automatiskt efter viktminskning	Svag mot avbokning
16	Minska dos/frekvens efter att målet uppnåtts	Otillräckliga uppgifter
17	Semaglutid eller tirzepatid	Stark för
18	Fentermin/topiramat eller liraglutid	Svag för
19	Naltrexon/bupropion	Svag för
20	GLP-1-receptoragonistläkemedel för prediabetes/typ 2-diabetes	Svag för
23	Använd inte kosttillskott/nutraceuticals för betydande viktkontroll	Svag mot

Den viktigaste slutsatsen

Det viktigaste i den nya publikationen är inte att experterna helt enkelt lade till semaglutid och tirzepatid till läkemedelslistan. Själva förståelsen för hur fetma ska behandlas har förändrats. Viktminskning ses som det första steget, följt av att bibehålla resultaten och fortsätta hantera sjukdomen.

Semaglutid och tirzepatid har fått starka rekommendationer för lämpliga patienter, och att avbryta effektiv läkemedelsbehandling enbart för att patienten redan har gått ner i vikt anses inte längre vara en optimal universell strategi. Detta är en av de kliniskt mest betydelsefulla punkterna i uppdateringen.

Samtidigt gör rekommendationerna inte fetmabehandling till en engångsbehandling. Näringslära, motion och beteendeinterventioner utgör fortfarande grunden; mediciner, endoskopiska ingrepp och kirurgi används som ytterligare verktyg beroende på sjukdomens svårighetsgrad och individuell risk.

Som ett resultat av detta flyttas fetma i allt högre grad från kortsiktiga viktminskningsprogram till långsiktig kronisk behandling. För patienter innebär detta inte bara fler behandlingsalternativ, utan också ett annat mått på framgång: inte bara viktminskning, utan bibehållande av resultaten, minskade komplikationer och förbättrad hälsa under kommande år.

Nyhetskälla

”Hantering av övervikt och fetma hos vuxna: Uppdateringar från de kliniska riktlinjerna från US Department of Veterans Affairs och US Department of Defense från 2025.” Annals of Internal Medicine, 2026. Denna publikation ger en sammanfattning av viktiga uppdateringar av VA/DoD-riktlinjen för primärvårdsläkare. Korresponderande författare i Proceedings of the American College of Physicians är James Sall, PhD. DOI: 10.7326/ANNALS-26-00676.

Sammanfattningen är baserad på VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Overweight and Obesity, version 4.0, 2025, som innehåller 23 evidensbaserade rekommendationer. För att uppdatera denna riktlinje granskade experter systematiskt litteraturen från 1 april 2019 till 6 januari 2025, med hjälp av GRADE-systemet för att bedöma rekommendationernas styrka.