Hydronefros i njuren: en översikt över information

Hydronefros (från de grekiska orden HYDOR - «vatten» och nephros - «njure") - en njursjukdom som kännetecknas av expansion av det renala uppsamlingssystemet, progressiv undernäring njurparenkym med försämringen av samtliga större njurfunktion på grund av överträdelser av utflödet av urin från njurbäckenet och calyces i njure och haemocirculation i renal parenchyma. Hydronefros, tillsammans med utbyggnaden av urinledaren, som kallas ureterohydronephrosis.

Synonymen är hydronephrosis transformation.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi

Hydronephrosis är en relativt vanlig sjukdom. I barndomen är hydronephrosis hos pojkar vanligare än hos tjejer (förhållande 5: 2); oftare till vänster än till höger. Bilateral obstruktion hos barn noteras i 15% av fallen. Hos kvinnor i åldern 20 till 40 år är hydronephrosis 1,5 gånger vanligare än hos män och endast hos vuxna - i 1% av fallen. Vid en ålder av mer än 40 år fungerar hydronephros ofta som ett symptom på andra sjukdomar, medan prognosen beror på behandlingen av den underliggande sjukdomen.

[9], [10], [11], [12]

Orsaker hydronefros

Hydronephrosis utvecklas alltid som ett resultat av hinder för urinflöde lokaliserad i någon del av urinvägarna, men oftare i LMS-regionen. Ofta finns det en kombination av orsaker som orsakar urinflöde. Alla orsaker till hydronephrosis är indelade i fem grupper:

1. obstruktioner i urinröret och i urinblåsan;
2. obstruktioner längs urinledaren, men utanför dess lumen;
3. Hinder som orsakas av abnormiteter i urinledarens position och framsteg
4. Hindringar som finns i lumen i urinledaren själv eller i bäckens hålighet;
5. förändringar i urinledarens eller bäckens väggar, vilket orsakar svårigheter för urinflödet.

Orsaker till hydronephrosis av den första gruppen - sjukdomar som orsakar IVO och med förlängd existens - och kränkningar av urinflödet från övre urinvägarna:

• strikturer, stenar, tumörer, divertikula, ventiler och främmande kroppar i urinröret;
• skleros och prostata adenom;
• tumörer, stenar, divertikula och främmande kroppar i urinblåsan.

Orsaken till ureterohydronephrosis kan till och med vara phimosis. Ofta när obstruktionen i urinröret och urinblåsan är lokaliserad, utvecklas bilateral ureterohydronephrosis. Till samma grupp villkorligt (det finns en kombination av orsaker!) Kan tillskrivas ureterocele, vesikoureteral reflux, neurogen blåsan. Hos barn i det första året av livet är den vanligaste orsaken till hydronephrosis ventilerna i urinröret.

Orsakerna till hydronephrosis av den andra gruppen är sjukdomar som orsakar yttre kompression av urinledaren på någon av dess nivåer:

• kronisk cystit hos olika etiologier (inklusive interstitiell) med ureteral stomata skada;
• adenom i prostata med retrotrigonal tillväxt (ett symptom på "fiske" krokar);
• cancer och tuberkulos av prostata med kompression av munnen;
• paraplevikalnuyu njurecystst;
• tumörprocesser i det lilla bäckenet och retroperitonealvävnaden (sarkomer, lymfom, tarmtumörer etc.);
• förstorade lymfkörtlar (cancermetastaser) och inflammatoriska processer i retroperitonealutrymmet (Ormond's sjukdom, bäckenlipomatos);
• tarmsjukdomar (Crohns sjukdom, ulcerös kolit);
• konsekvenserna av gynekologisk, kirurgisk, urologisk ingrepp och strålbehandling för neoplasmer i bäckenorganen (livmoderhalsen, rektum) etc.

Det så kallade kompletterande kärlet (kärl som leder till njurens nedre segment). Korsar urinläkaren i stället för utgången från bäckenet - i LMS, anses vara en av de vanligaste orsakerna till hydronekros. Värdet på tilläggsfartyget består i mekanisk komprimering av urinledaren (LMS) och i påverkan på dess neuromuskulära apparat.

Som ett resultat av en inflammatorisk reaktion runt behållaren för tillsatsmedel och urinledaren bildad perivaskulära adhesioner och ärr periureteralnye skapa kinks fast eller komprimera MCL, och i väggen i urinledaren in situ bildade ärr tryckzonen med abrupt förträngda lumen - strypning fåra. Om hindret kan vara orsaken till deras så kallade ovaricovaricocele. Förändringar orsakade av en ytterligare (kors) kärl - ett typiskt exempel på en kombination av orsaker till urinvägsobstruktion (2: a och 4: e grupper av orsaker hydronefros).

Orsaker till hydronephrosis av den tredje gruppen - urinomgångarnas anomalier, deras överskott, krökning, vridning runt längdaxeln för ureterns retrovaskulära arrangemang. Dessa orsaker leder vanligtvis till uppkomsten av ensidig ureterohydronephrosis.

Orsakerna till hydronephrosis av den fjärde gruppen är stenar, tumörer och främmande kroppar i bäckenet och urinledaren, ventilerna och spursen på slemhinnan i LMS-regionen. Medfödda och inflammatoriska strängningar av LMS och urinledare, cystisk ureterit, urinledarens divertikula.

Orsakerna till hydronephrosis av den senare gruppen är förknippade med funktionella störningar i bäckenet och urinledaren, en- eller tvåsidig hypotension eller aton av urinläkaren. Denna grupp kan hänföras till patienter med neuromuskulär dysplasi i urinledaren, den primära megaureter, såväl som den så kallade "höga" urladdning av urinledaren från njurbäckenet, även om dessa sjukdomar märkta kombination av orsaker hydronefros utveckling.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Patogenes

Enligt den moderna läran om hydronephrosis är kursen uppdelad i tre steg.

• Jag stadium - utvidgning av bäckenet ensamt (pyeloektasi) med en liten störning av njurfunktionen.
• II-scenen - utvidgning av inte bara bäckenet utan även kalyxer (hydrocalicosis) med minskning av tjockleken hos njursparenkymen och en signifikant störning av dess funktion.
• III-scenen - en skarp atrofi av njurparenchymen, omvandlingen av njuren till en tunnväggig säck.

Oavsett orsaken (anatomiska, funktionella, blandad) av obstruktion med hydronefros, är urinflöde från njuren bruten, medan i njurarna och övre urinvägarna börja utveckla gemensamma patofysiologiska processer som tillät patofysiologin av detta tillstånd som kallas "obstruktiv uropati." När hydronefros processer sekretion och reabsorption av urin behålls, men släpar efter reabsorption sekretion, vilket resulterar i ansamling av urin i njurbäckenet. Detta ger rätt att räkna njurarna under hydronephrosis av något stadium av ett fungerande organ. Eftersom radioisotopstudier obstruktion vid MEL natriums isotoper av jod och kolloidalt guld återabsorberas i njurbäckenet i blodomloppet.

Vid det inledande skedet av hydronephrosis-omvandling med urinstasis i bäckenet utvecklas hypertrofi av kalyx-bäckenets muskulatur. Grad spinal muskulär hypertrofi koppar leder till en kraftig ökning av trycket på urin papilla och fornikalnuyu zon jämfört med sekretorisk tryck i urin tubuli; Detta skapar ett hinder för normal urinutskiljning. Men med denna relativa balans fungerar inte njuren för länge. Arbetselements muskel hypertrofi små koppar och bäcken ersätts med gallring dem, vilket ger dem ett utflöde av urin och leder till dilatation av njurbäckenet och koppar med efterföljande atrofi och njur papilla parenhimi (II steg).

En av de viktiga punkterna i förekomsten av hydronefros - fördröja införandet av urin från njur funktionella aktivitetsområden, vilket sker även med kortvarig ökning vnutrilohanochnogo tryck när bäckenet inte är expanderad. Högtryck i njurskyddet orsakas endast av urinen som tränger in i den, men också genom sammandragning av kalyxens muskulatur, i synnerhet fornicitets- och sfinkterfinkter. Minska dessa hypertrophied sphincter bidrar till kränkning av integriteten hos valven i kopparna, vilket underlättar det omvända flödet av urin från njurbäckenet till den renala parenkymet (bäcken-renal återflöde).

Redan efter 24 timmar efter obstruktion av urinledaren utvecklas hypotrofi och atrofi hos njurpyramiderna som ett resultat av deras kompression genom transformogen ödem; papillorna plana gradvis. Efter 6-10 dagar når pyotidernas hypotrofi och atrofi i stor utsträckning; Papillorna blir gradvis konkava. Vid slutet av den 2: a veckan försvinner forixerna, kalyxväggarna i nyparna blir mer platta, avrundade. Bertinjans kolumner är oförändrade. Henle gångjärn förkortas eller sakta försvinner. Ökande vätsketryck i njurbältet leder till en gradvis utplåning av pyramiderna, liksom för kompression av berthinkolonnerna.

Skador på njureglomeruli vid denna tidpunkt är fortfarande obetydliga. Några glomeruli filtrering funktion med högt tryck, den andra - med låg, så det glomerulära filtratet, avsätta en del av parenkymet, där glomerulär filtration ger mer högt blodtryck når pyelocaliceal systemet. Därifrån kommer filtratet på grund av tubulär återflöde in i uppsamlingskanalerna i den delen av parenkymen, där glomeruli fortfarande fungerar men med reducerat blodtryck. Den stora skillnaden i blodtrycket hos två sådana grupper av glomeruli bidrar till omvänd filtrering av urin i glomerulus med lågt tryck.

I samband med förfalskningarnas försvagning, utvidgar insamlingsrörens lumen, vilket underlättar inmatningen av urin från bäckenet i rörsystemet. Urinströmmen slutar inte och pyelovenös återflöde och lymfatisk reabsorption ersätts av glomerulär omvänd filtrering. På grund av den rörliga apparatens omfattande atrofi är urinen som cirkulerar i njuren identisk med det glomerulära filtratet. Ytterligare intermittenta ökningar av intra-abdominalt tryck leder gradvis till en cirkulationsstörning i renalglomeruli och deras förstörelse (oftare 6-8 veckor från obstruktion). Senare, med fullständig obstruktion uppträder flera bristningar av calyxbågar, vilket resulterar i att urin fritt kommer in i de interna mellanrummen i det cirkulations- och lymfsystemet.

Ökat intraparenkymalt tryck stör blodflödet i njurens hjärna, vilket leder till atrofi av pyramiderna. På grund av långvarigt transformantödem är atrofi hos renal parenchyma särskilt märkbar i pyramiderna, medan det i kortikala skiktet och berthiniumkolumnerna är mindre uttalat. Dålig cirkulation i kortikala och medullära kapillärer leder till en allmän störning av blodcirkulationen i parenkymet, hypoxi och störningar av vävnadsmetabolism, vilket bidrar till totalt atrofi redan kortikala njur substans.

Således är utvecklingen av hydronephrosis karakteriserad av två faser: i det första är hjärnans substans atrofierad, i den andra - den kortikala.

Njurens vaskulära apparat under betingelserna för hydronephros transformation genomgår signifikanta förändringar. Både kortikala och interblob-kärl under hydronekrosreorganisation blir tunn och långsträckta. Det finns en kränkning av det elastiska membranet i njurskärlen, såväl som proliferation av endotelet.

Produktionen av urin och det träder i njurbäckenet, samt några reabsorption av det glomerulära filtratet inträffa även i ett långt framskridet hydronefros förvandling: efter försvinnandet forniksov reabsorption av glomerulär filtrat utförs av tubulovenoznogo reflux. Följaktligen spelar bäcken-njurreflux en viktig roll i patogenesen av hydronephrosis-omvandling av organet.

Dessa kompensationsmekanismer leder till en minskning av trycket i kopp-och-bäckenet, vilket bidrar till att bevara nyresekretionen.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Symtom hydronefros

Symptom på hydronephrosis är ofta frånvarande och kan bara detekteras om en infektion är fäst, med njurskada eller detekteras av misstag genom palpation av bukhålan i form av en fluktuerad tumör. Kliniker identifierar inte separat symptomen på hydronephrosis. Den vanligaste smärtan i njuren, av varierande intensitet eller ständigt högljudd karaktär, och i de tidiga stadierna av smärta karakteriseras av njurkoliksattacker. Patienter upplever ofta en minskning av mängden urin före attackerna, liksom under dem och en ökning av mängden urin efter stroke sänker sig.

Med långt borta hydronephrosis försvinner akut smärta. Kroppstemperaturen under angrepp av smärta under hydronephrosis kan öka vid vidhäftning av urininfektion och pyelonefrit, som ett resultat av pyelovenös återflöde. Ett av symptomen på hydronephrosis är en tumörliknande bildning, palpabel i hypokondrium och med stor hydronephrosis - bortom dess gränser. Hematuri är vanligt, ibland det enda symptomet på hydronephrosis. Det uppstår på grund av en plötslig och snabb minskning av intravenöst tryck under en kortvarig återhämtning av urinutflöde från njurarna. Blodkällan är fenomenen i fenomenet.

Aseptisk ensidig hydronephrosis kan vara latent, patienter anser sig länge vara hälsosamma, trots den pågående processen. Även med långtgående ensidig hydronephrosis observeras vanligtvis inte symtom på njursvikt eftersom den motsatta njuren kompenserar kompensativt för de drabbade funktionen.

Bilateral hydronephrosis leder gradvis till utvecklingen av kroniskt njursvikt och dödsfall från uremi. Bland hydronefros komplikationer noterades en akut eller kronisk pyelonefrit, bildandet av sekundära hydronefros stenar och riva påsen genom skada, med bilateralt hydronefros kännetecknas av kronisk njursvikt och nefrogen hypertoni.

[31], [32], [33], [34], [35]

Formulär

Baserat på moderna teoretiska begrepp hydronephrosis är sjukdomen uppdelad i två former.

• Primär eller medfödd, hydronephrosis, som utvecklas på grund av en viss abnormitet i övre urinvägarna.
• Sekundär eller förvärvat hydronephrosis som en komplikation av någon sjukdom (t.ex. Urolithiasis, njurtumörer, bäcken eller urinledare, skador på urinvägarna).

Hydronephrosis kan vara ensidig och bilateral. Både medfödd och förvärvad hydronephrosis kan vara aseptisk eller infekterad.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Diagnostik hydronefros

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Klinisk diagnos av hydronephrosis

Hydronephrosis fortsätter ofta asymptomatiskt. De vanligaste symptomen på hydronephrosis är:

• smärta i ländryggsregionen;
• palpabel bildning i hypokondrium och med stora storlekar - i motsvarande hälft av buken;
• gematuriya;
• hypertermi;
• dysuri.

Anamnesis historia omfattar:

• Förekomsten av ovanstående symtom och tidpunkten för deras utseende från undersökningstiden
• transplanterade operationer och andra sjukdomar i bäckenorganen, bukhålan och organen i retroperitonealutrymmet.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Fysisk undersökning omfattar:

• palpation - upptäckt av utbildning i hypokondrium;
• slagverk - tympaniskt ljud med retroperitoneal arrangemang av utbildning, trubbigt ljud med stor storlek på njuren och förskjutning av bukhålan;
• rektal eller vaginal undersökning - utvärdering av prostata och externa genitala organ.

Laboratoriediagnostik av hydronephrosis

Vid den allmänna eller gemensamma analysen av ett blod uppmärksamma vidhäftningen eller innehållet av leukocyter formuleringen av vitt blod, ESR. Leukocytos med en förskjutning av formeln till vänster och en ökning av ESR indikerar en infektion. Med bilateral hydronephrosis kan ett lågt hemoglobininnehåll indikera njursvikt.

Vid den allmänna analysen av urinleukocyturi, tubulär proteinuri, hematuri avslöjas vid bilateralt nederlag - minskning av relativ densitet av urin. I närvaro av nefrrostomiavlopp kan urinalys från dräneringen ge dig möjlighet att indirekt döma njurfunktionen.

Analys av urin av Nechiporenko gör att du kan bedöma aktiviteten av den inflammatoriska processen.

Bakteriologisk analys av urin med bestämning av mikrofloraens känslighet för antibakteriella läkemedel kan identifiera orsaksmedlet för infektion i övre urinvägarna och förskriva adekvat antibakteriell behandling. Leukocyturi med flera negativa bakteriologiska analyser av urin på en icke-specifik mikroflora är en indikation på specifika studier för att utesluta tuberkulos i det genitourinära systemet.

I den biokemiska analysen av blod är det nödvändigt att bestämma innehållet av kreatinin och urea, såväl som elektrolyter: kalium och natrium. En ökning av koncentrationen av kreatinin och urea observeras ofta med bilateral hydronephrosis.

Om det finns misstankar om sekundär hydronekros, innehåller laboratoriediagnosen test som är nödvändiga för att diagnostisera den underliggande sjukdomen [prostataspecifikt antigen (PSA) blodprov, urincytologi].

Instrumentdiagnostik av hydronephrosis

Ultraljud används som ett screeningtest, det gör att du kan bedöma omfattningen av expansionen av kalyxen, urinläkaren, närvaron av stenar, tillståndet i den kontralaterala njuren.

Doppler sonografi gör att du kan bedöma njurens blodtillförsel för att identifiera närvaro eller frånvaro av ett extra eller ett korsfartyg.

Survey urografi gör det möjligt att avslöja stenarna orsaken eller komplikationen av hydronephrosis.

Med hjälp av excretory urografi utvärderas anatomin och funktionen hos njurarna och VMP, lokaliseringen av obstruktionen av VMP bestäms och dess längd etableras. När utsöndrings urografi i början av bilderna (7: e och 10: e minuter) om tillståndet i den kontralaterala njuren och visualisera pyelocaliceal systemet och urinledaren. Tillståndet för den drabbade njuren och VMP från den ipsilaterala sidan bedöms på fördröjda bilder (timme eller mer). Utövande av excretoryurografi avslutas när urinläkaren är kontrasterad under obstruktionsnivån; Det är således möjligt att bestämma omfattningen av obstruktion.

Mikcionnaya cystourthrography - en metod för att upptäcka vesicoureteral reflux, i 14% av fallen kombinerat med stricture LMS eller megoureter.

En spiral CT med boluskontrastförbättring indikeras för:

• otillräcklig information om excretory urografi;
• misstanke om tumörer i bukhålorganen, retroperitonealt utrymme, njure och VMP.

Till skillnad från excretory urografi kan spiral CT inte bara bedöma lokalisering och omfattning av stricture, men också tillståndet av omgivande vävnader (kärl, grad av periuretral fibros).

Dynamisk nephroscintigrafi och radioisotop renografi ger huvudsakligen information om njurarnas och övre urinvägarnas funktion. Implementeringen av denna studie är nödvändig för att bedöma graden av nedsatt njurfunktion, arten av utsöndring av RFP från det övre urinvägarna, tillståndet i den kontralaterala njuren.

Med den etablerade diagnosen hydronephrosis används särskilda testmetoder enligt indikationerna.

• Antegrad pyeloneurografi i närvaro av nefrostomiavlopp gör att du kan visualisera det övre urinvägarna, fastställa lokalisering och grad av obstruktion.
• Retrograd ureteropyelografi används före operationen; Metoden tillåter att fastställa omfattningen av hinder. Indikationer för utförande av retrograd ureteropyelography - frånvaro avbildning ureteral obstruktion nedan när du utför andra tekniker (utsöndrings urografi, antegrad pyelografi, CT).
• Dialektiska ena ureteropieloskopiya - invasiv endoskopisk ingripande tillämpas utan exakta uppgifter om tillståndet i urinledaren efter applicering icke-invasiva metoder eller den första steg vid utförande av endoskopisk kirurgi för korrigering av de övre urinvägarna striktur.
• Endoluminal ultrasonografi är en dyr forskningsmetod som kräver träning i användningen och tolkningen av den erhållna informationen. Fördelen med metoden är möjligheten till en detaljerad bedömning av tillståndet hos urinväggen och omgivande vävnader.
• Perfusionspyelomanometri (Whitaker test) används för differentialdiagnos mellan obstruktiv och icke-obstruktiv expansion av tubal och bäckensystemet och urinledaren. För att utföra denna undersökningsmetod är nephrostomy drainage, särskild urodynamisk utrustning och en elektron-optisk omvandlare nödvändiga. Genom dränering i bäcken tillförs vätska med en hastighet av 10 ml / min. Trycket i bäckenet och i urinblåsan mäts, skillnaden är mindre än 15 mm Hg. Anses normalt, med en skillnad på mer än 22 mm Hg. Förebyggandet av obstruktion anses bekräftas. Med en tryckskillnad på mer än 15 mm Hg men mindre än 22 mm Hg. Perfusionshastigheten ökas till 15 ml / min; skillnaden är mer än 18 mm Hg. Behandlas som ett tecken på obstruktion.

För att klargöra diagnosen är det möjligt att utföra ultraljud, excretory urografi och dynamisk nefroscintigrafi med ett diuretikum, vilket gör det möjligt att öka diagnostiska värdet av dessa forskningsmetoder. Algoritmen för diagnostisering av hydronephrosis visas i Fig. 19-1.

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av hydronephrosis utförs mellan hydronephrosis och olika sjukdomar i njurarna och bukorganen, beroende på vilket symptom hydronekros förekommer i den kliniska bilden.

Med ett smärtsymptom bör hydronephrosis differentieras från nephrolithiasis och nefroptos. Survey urografi eller CT-skanning med röntgen-negativa stenar bekräftar eller utesluter nefrolitiasis. Vid nefroptos, i motsats till hydronephrosis, uppstår smärta under rörelse och fysisk stress och sänker sig snabbt i vila. Upprättande av en diagnos möjliggör jämförelse av excretoryurogram i liggande och stående position. Ganska ofta en kombination av nefroptos och stricture LMS.

När den bildas, palpabel i retroperitonealutrymmet, skiljer sig hydronephros från en tumör, en polycystos och en ensam cyste av njuren.

I en tumör är njuren inaktiv, tät och tuberös och pyelogrammet kännetecknas av en böjning av bäckenet med kompression eller "amputation" av kalyxen. Med polycystiska njurar är båda njurarna förstorade, stötade; symtom på njursvikt noteras. Karaktäristiskt pyelogram: långsträckta bäcken och förgrenande kalyxer, långsträckta i form av halvmånar. Med en ensam cyste av njuren avslöjar ett karakteristiskt cystogram komprimering av kopp-och-bäckenet i enlighet med cystens placering.

Genomförandet av CT kan du klargöra diagnosen.

Med hematuri och pyuria måste hydronephros differentieras från bäckentumörer, pionephros och tuberkulos (huvudsakligen genom rökgenologiska metoder).

När pyelokalikektasi detekteras, bör differentialdiagnos utföras med följande tillstånd och sjukdomar:

• diabetes insipidus;
• mottagande av diuretika;
• fysiologisk polydipsi och polyuri;
• calyx "divertikula:
• polimegakalikozom;
• extrarenal bäcken;
• Prune-Belli syndromet;
• parapelvikalnoy cysta;
• papillär nekros;
• graviditet.

I de flesta av dessa sjukdomar och tillstånd avslöjar en radioisotopstudie inte en kränkning av njurfunktionen.

I att identifiera ureteropielokalikoektazii differentiell diagnos göras mellan vesikoureteral reflux (tömning urethrocystography) ureteroceles, megaureter, anomalier positionen urinledaren (retrokavalny urinledaren, urinledaren retroiliakalny). Diagnos "hydronefros" hjälper till att etablera utsöndrings urografi, antegrad och retrograd ureteropyelography spiral CT.

Behandling hydronefros

Behandling av hydronephrosis har vissa mål:

• Eliminering av orsaken till utvecklingen av hydronephrosis.
• Bevarande av njuren.
• Minskar bäckens storlek (om nödvändigt).

Indikationer för sjukhusvistelse

Patienten är på sjukhus om det behövs för rutin kirurgisk behandling av hydronephrosis. Nödhospitalisering indikeras för eliminering av komplikationer av hydronephrosis, såsom:

• njurkolik (för att lindra smärta och klargöra diagnosen);
• attack pyelonefritis (dränering av njuren, antibakteriell behandling);
• spontan brott av hydronephrosis (nephrectomy);
• förvärring av kroniskt njursvikt (hemodialys).

Icke-läkemedelsbehandling av hydronephrosis

Dynamisk observation används i avsaknad av kliniska manifestationer av sjukdomen och den ipsilaterala njurens normala funktion. Om barn njurfunktioner normalt undvika misstag när man väljer en behandling (i funktionell hydronefros, utföringsform av njurbäckenet) med användning av Dynamic observation under 6-12 månader följt av ett andra komplex undersökning av barnet.

Konservativ behandling av hydronephrosis är inte av största vikt och spelar en hjälproll vid patientens beredning för kirurgisk behandling, liksom vid eliminering av komplikationer av hydronephrosis.

Operativ behandling av hydronephrosis

Kirurgisk behandling av hydronephrosis sätter sådana mål:

• återställande av normal passage av urin från njuren;
• bevarande av njursjukdom
• förebyggande av progression av kronisk pyelonefrit och död av renal parenchyma.

Röntgenendoskopisk och öppen plastikkirurgi visas i scenen med en- och tvåsidig hydronephrosis, när parenkymfunktionen är tillräckligt bevarad och orsaken som orsakade sjukdomen kan elimineras.

Indikationer för kirurgisk behandling av hydronephrosis:

• frekventa exacerbationer av kronisk pyelonefrit;
• bildning av "sekundära" stenar;
• nedsatt njurfunktion;
• smärta, vilket leder till social disadaptation av patienten
• kroniskt njursvikt.

Genomförandet av perkutan punktering nefrostomi eller installationen av en intern stent under preoperativperioden anges i följande situationer:

• exacerbation av kronisk pyelonefrit;
• progression av kroniskt njursvikt i en bilateral process eller vid hydronephrosis av en enda anatomisk eller fungerande njure;
• lindring av smärta hos patienter med allvarliga samtidiga sjukdomar;
• terminala stadier av hydronephrosis, när det är nödvändigt att bestämma valet mellan nephrectomy och organ-bevarande kirurgi.

För att återställa patronen hos LMS använd följande typer av operationer för hydronephrosis:

• "Öppna" rekonstruktiva plastinterventioner:
  • olika varianter av ureteropyeloanastomos med resektion eller utan resektion av den smala delen;
  • "Patchwork" plastikkirurgi;
  • ureterokalikoanastomoz;
• endourologiska (röntgenendoskopiska) ingrepp med användning av perkutan och transuretral tillvägagångssätt;
  • sondering;
  • ballong dilatation;
  • endodermi (endopelotomi, etnoureteryotomi);
  • användning av en ballongkateter "Acucise";
• laparoskopisk och retroperitoneoskopisk plastikkirurgi med användning av transabdominala och retroperitoneala tillvägagångssätt.

Den metod som valts för behandling av rekonstruktivt och plastikkirurgi med hydronekros med syfte att återställa urinvägens anatomiska och funktionella integritet och bevara organet. Effektiviteten hos öppna rekonstruktiva plastoperationer med hydronekros är 95-100%.

Fördelar med öppen kirurgisk behandling av hydronephrosis:

• hög frekvens av framgångsrika resultat;
• bred erfarenhet av applikation;
• möjlighet till resektion av bäckenet under operationen, kontroll av närvaron av kärl i den parauretrala regionen;
• bekantskap med majoriteten av urologer med tekniken för dessa operationer.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

Nackdelarna är:

• stor mängd operationer
• närvaro av ett stort snitt (ömhet, trauma av musklerna i den främre bukväggen, kosmetisk defekt);
• långa perioder med sjukhusvistelse, låg ekonomisk effektivitet
• tillämpning av organdransporter vid misslyckande (i 5-10% av fallen).

Vid hydronephrosis, på grund av stricture av LMS, är följande de mest kända rekonstruktiva plastiska operationerna.

Drift i hydronefros Fenger baserat på pyloroplastik förfarandet i Heineken-Mikulicz ligger i den längsgående dissektion av den bakre väggen striktur av urinledaren i dess väggar och tvärbindning i den tvärgående riktningen. Dock utesluter inte användningen av atraumatiska suturer den efterföljande deformationen av nybildat LMS. Denna metod användes endast vid hydronekros med "låg" ureteral urladdning.

Med "hög" återbehandling av urinledaren hade den VY-formade plasten i många år en stor fördelning i enlighet med Foley. Operationen i flera modifieringar används ibland nu, speciellt med laparoskopisk och retroperitonoskopisk åtkomst. Metoden består i att skapa en bred trattformad förlängning av urinledarens urinområde. De mobiliserar den övre tredjedel av urinledaren och den bakre ytan av det dilaterade bäckenet. Y-formad snitt, som passerar ur urinledaren genom stricturena till bälkens nedre vägg, bildar en triangulär flik som vetter mot toppen av urinledaren. Därefter hämmas övre delen av bäckens flik i det nedre hörnet av urinhårets snitt. Sidokanterna av snittet i den nybildade tratten sys med en nodulär eller kontinuerlig sutur utan slemhinnan av slemhinnan med hjälp av en atraumatisk nål. En frekvent komplikation av denna metod är nekrosen hos flikens övre del. Erkännande

Bland de olika versionerna av "lapptäcke" plast LMS gott erkännande av verksamheten Calp De Wyrd modifiering Scardino-Prince. För att utföra det krävs en noggrann mobilisering av bäckens och ureters främre och bakre ytor. Snittet på den bakre ytan av urinledaren start från frisk vävnad, fortsätter genom de bakre vägg striktur bäckenet och vidare längs dess mediala, laterala och övre kant till den nedre-laterala vinkeln vykraivaya yl bakväggen flik HALVMÅNFORMIG bäckenet bredd på 1-2 cm. Vid botten med en bas kanterna på bäckenet. Klaff kastar ner, kanterna är sydda till kanterna på urinledaren, därigenom bildande en ny LMS brett lumen. Denna operation kan användas vid både "hög" och "låg" återbehandling av urinläkaren.

Alla ovannämnda operationer för hydronephrosis, trots deras specifika effektivitet, utförs för närvarande relativt sällan, eftersom de alla har ett betydande antal begränsningar och nackdelar, varav huvuddelen är frånvaron av resektion av det smala avsnittet.

När hydronefros, orsakade UPJO effektiv drift Anderson Hines, som består i det avsmalnade delen resektion, anastomos med "end-to-end" mellan urinledaren och bäckenet, i närvaro av en stor volym av bäckenet kan utföras också resektion bäckenet. En sådan operation har blivit utbredd.

Ofta är orsaken till omvandling av hydronephrosis ett extra kärlbunt till det nedre segmentet av njuren. Drift av ett val i en liknande situation resektion av den smala platsen av LMS med prestanda av en amtevazal pyel-pyelo- eller pyelo-uretero-anastomos. ändra förhållandet mellan fartyget och zonen av LMS, som ett resultat av vilket kärlet ligger bakom anastomosen och inte klämmer fast det.

De största svårigheterna är behandling av hydronephrosis med en inåt placerad bäcken och en omfattande stricture av LMS och den övre tredjedel av urinledaren. I sådana situationer kan uretero-calico-anastomos användas - Neuwirth-operationen. Urinledaren, avskuren inom gränserna för friska vävnader, sys i nedre kalyxen, fixerar den till koppen genom inre sömmar och till kapseln av njuren genom yttre suturer. Nackdelar med metoden: svårigheten att fixera urinledaren inuti kalyxen och möjlig bildning av en likhet hos ventilen vid anastomosplatsen. Fall av ärrbildning i det nedre segmentet av njuren med restenos av urinledaren beskrivs. I detta avseende kompletteras operationen med plan eller kilformad resektion av parenchymen i det nedre segmentet av njuren med en noggrann fördelning av koppen för anastomos med urinledaren eller utföra operationen utvecklad av NA. Lapatkin 1979 i latero-lateral uretero-pyelo-calico-anastomos.

Drift i hydronephrosis innebär noggrann mobilisering av njurarna, dess vaskulära pedikel och urinledare. Ytterligare resekera den mediala delen av den nedre segmentet av njurparenkym till sin gate, allmänt utsätta lägre cup, halsen och bäcken och njurskador är försiktig stora fartyg. Urinledaren dissekeras i längdriktningen till en längd som motsvarar längden på det dissekerade bäckenet, livmoderhalsen och kalyxen. Nästa steg i intuberade dränering tvärbunden kant sektionerad urinledaren med motsvarande kanter dissekerades njurbäckenet, hals och kopp kontinuerlig sutur på en atraumatisk nål med infångnings kanten av den renala parenkymet. En sådan operation, som bildar en artificiell bäckenet, vilket skapar goda förutsättningar för urodynamik konserverings nära fysiologiskt och passage av urin från njurarna, i kontrast till operationen Neuwirth, efter urin evakuering som utförs under förhöjt hydrostatiskt tryck i bäckenet.

Ureterolysis - tilldelning av uretär och UPJ av adhesioner, nu används praktiskt som en oberoende operation för behandling av hydronefros, såsom avlägsnandet av yttre hinder inte alltid undanröja följderna av trycket på väggen av urinledaren. I samband med långvarig kompression av ärrsträngen eller ett ytterligare kärl i tjockleken på urinväggen utvecklas sklerotiska processer som orsakar minskning av dess lumen. I sådana situationer är det nödvändigt att kombinera ureterolysis med resektion av den avsmalnande område, särskilt efter dissekera sammanväxningar eller sladd på uretär väggen syns tydligt "sgrangulyatsionnaya fåra." När ureterolysis, oavsett ändamål kan utföras, bör vägledas av en fast regel - vara noga med att undvika skador på omgivande organ urinledaren, ta hand om ärrvävnad eller skada vävnaden i urinledaren. Det är nödvändigt att arbeta "i ett lager", försök att maximera användningen av dissektion av vävnader "med en skarp väg", och inte deras delaminering. Preliminär hydropreparation är tillrådligt där det är möjligt. Gentag manipulation - förebyggande av återfall av ärrprocessen.

I de flesta fall, efter rekonstruktiv plastikkirurgi vid hydronephrosis, utförs dränering av bäckenet och splintningen av LMS-zonen. Splitsröret avlägsnas 2-3 veckor efter operationen. Nephrostomy drainage avlägsnas från bäckenet genom att återställa fritt flöde av urin ner ur urinledaren (vanligtvis efter 3-4 veckor). Återvinning av urinutflöde bestäms med hjälp av antegrad pyeloureterografi.

Laparoskopiska och retroperitoneoskopiska operationer med liknande effekt har inga brister i "öppna" operationer. Huvudfaktorerna som begränsar förekomsten av dessa transaktioner är:

• höga kostnader för förbrukningsvaror;
• teknisk komplexitet av anastomosapplikation;
• ökad risk för anestesi komplikationer med en lång operationstid.

Kontraindikationer för genomförandet av denna typ av operation vid hydronephrosis:

• operativa ingrepp på bukorganen i anamnesen;
• upprepad rekonstruktiv plastikkirurgi i övre urinvägarna.

Drift med hydronephrosis börjar med pneumoperitoneum eller retro-pneumoperitonemia. Med användning av flera trokarer infördes i bukhålan eller retroperitoneal (4-5 trokarer, av vilka en är införda ett endoskop förbunden med en videokamera, och den andra - de olika styrenheterna) göra val njure, njurbäcken och urinledaren genom trubbig och skarp utföra resektion avgränsat område (bäcken) och pålägga en anastomos. För att utföra dessa förfaranden kräver speciell utrustning och mycket kvalificerad urolog med kompetens att utföra både öppna och endoskopiska ingrepp.

Med utvecklingen av teknik rentgenoendoskopicheskoy dök upp och började utveckla minimalt invasiva behandlingar endourological hydronefros: bougienage ballongvidgning och endotomiya (endoskopisk dissektion) och uretär strikturer LMS använder antegrad (perkutan) och retrograd (transuretral) åtkomst.

Buzhirovanie stricture består i sin expansion genom successiv ersättning av buoya av en ökande kaliber av en strängledare under röntgen-TV-kontrollen. Ballongutvidgning utförs tekniskt på samma sätt som ballongutvidgning av kärl: radiopaketiketter av en ballong under röntgenkontrollen är inställda så. Så att strängningen är mellan dem: ballongen är fylld med ett utspätt kontrastmedel, och när "midjan" på ballongen avlägsnas minskar expansionen. Endotomiyu (endopyelotomy, endoureterotomiyu) arbetar "med ögat" genom en speciell endoskop in i njurbäckenet eller urinledaren; genom längsgående eller snett skärning av strängningen med en kall kniv eller en elektrod genom alla skikten av förminskning till den paranfibriska fibern. För alla behandlingsmetoder rentgenoendoskopicheskogo och uretär strikturer MEL genom skenor (intubation) striktur under en period av 4-6 veckor (t ex en intern eller extern stent, intuberade nefrostomi). En speciell "skärande" ballongkateter ("Asusise") utvecklades, som kombinerar principerna för ballongdilatation och endotomi.

När hydronefros, orsakade UPJO effektivitetsröntgen endoskopiska förfaranden som utförs från transuretral och perkutan åtkomst är 75-95% i primära interventioner och 65-90% i upprepade operationer. Endopyelotomy av perkutan åtkomst och transuretral följde splinting förträngning område inom 4-6 veckor - mest pathogenetically sund metod för röntgen endoskopiska procedurer. Gynnsamma prognostiska kriterier för effektiviteten av röntgenendoskopisk ingrepp:

• ingen indikation på ett operativt ingripande i historien ("primär" stricture);
• tidiga villkor (upp till 3 månader) av operationen vid bildandet av en "sekundär" strängning av VMP;
• stränglängden är mindre än 1 cm;
• dilatation av CLS upp till 3 cm; o Otillräcklig (upp till 25%) eller måttlig (26-50%) brist på ipsilateral njursekretion;
• frånvaro av data som indikerar en tubal-vasal konflikt, signifikant paraureteral fibros i förträngningszonen.

I fallet med total förlust av njurarna utför ipsilaterala nefrektomi (för UPJO) eller med avlägsnandet av uretär nefrureterektomiyu nedan avsmalnande zoner (med uretär striktur). Vid njurarnas död som resultat av vesicoureteral reflux eller megaureter utförs nefrureterektomi med endoskopisk resektion av blåsan.

Ytterligare förvaltning

Efter 3-4 veckor efter öppet och 4-6 veckor efter någon endoskopisk operation vid hydronephrosis, tas intubationsdränering (intern stent) bort; utföra ultraljud (i dilatation av bägare och bäckesystemet) excretory urography.

Radioisotopforskning utförs en gång per år. Kontrolllaboratorieundersökningen (generellt blodprov, allmän urinanalys) utförs en månad efter operationen före avlägsnandet av den inre stenten och därefter var tredje månad under det första året efter operationen.

Ett år efter operationen med hydronephrosis och i avsaknad av klagomål, bör patientens njurfunktion kontrolleras en gång per år och njurens ultraljud ska utföras vart 6 månader.

Information till patienten

En patient med diagnos av hydronephrosis bör informeras om:

• Behovet av en omfattande klinisk och laboratorieundersökning som syftar till att belysa orsakerna till hydronekros och graden av minskning av njurefunktionen.
• huruvida effektiv behandling av hydronephrosis
• Behovet av att eliminera orsakerna som kränker urinflödet från njurarna.
• möjligheten att utveckla njursvikt vid bilateral hydronephrosis.

Förebyggande

Fosterets ultraljud vid den 16: e graviditeten är en effektiv metod för screening medfödd hydronekrose.

Förebyggande av den primära formen av sjukdomen är inte utvecklad. Sekundär hydronephrosis kan förebyggas om tiden spenderas förebyggande av de sjukdomar som leder till dess utveckling.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]

Prognos

Prognosen för återhämtning vid hydronephrosis bestäms av den bevarade passagen av urin längs övre urinvägarna och graden av minskning av funktionen hos den ipsilaterala njuren. Prognosen för livet med ensidig hydronephrosis är relativt gynnsam. I bilateral hydronefros prognos mycket allvarligt på utvecklingen av kronisk njursvikt på grund av utvecklingen av atrofi av parenkymet av både njurar och pielonefriticheskogo nefroskleroticheskogo processer.

[76], [77], [78], [79]